Kanker tiroid merupakan kanker paling umum ke-12 di antara semua jenis kanker. Di Indonesia, kanker ini menempati urutan ke-9 dari 10 kasus terbanyak, dan angka kematian tahunannya masih terus meningkat. Trias diagnostik dinilai memiliki akurasi tinggi dalam diagnosis dan penanganan awal kanker tiroid.

Kanker tiroid memengaruhi 1,3% populasi dengan tingkat insiden yang meningkat selama 10 tahun terakhir sekitar 2% per tahun. Meskipun prognosis keseluruhan tergolong baik pada subtipe yang berbeda, tapi angka kematian kanker tiroid mengalami peningkatan yang lambat dan stabil yaitu sekitar 0,7% per tahun dalam 10 tahun terakhir.

Pasien yang terdeteksi kanker tiroid biasanya datang dengan keluhan benjolan pada leher, kemudian keluhan tersebut dikonfirmasi dengan pemeriksaan klinis dan penunjang. Diagnosis akurat diperlukan untuk penentuan awal stadium klinis dan desain perawatan pasien yang optimal.

Definisi Tiroid

Tiroid adalah organ yang berlokasi di depan trakea, setinggi cincin trakea kedua dan ketiga. Tiroid memiliki dua lobus yang dihubungkan oleh isthmus. Parenkim tiroid terdiri dari dua jenis sel utama, sel folikel tiroid dan sel parafolikuler atau sel C.

Sel pada parenkim tiroid inilah yang memiliki potensi menjadi suatu keganasan. Fungsi tiroid penting dalam mensekresi hormon untuk mengatur suhu tubuh, detak jantung, tekanan darah, dan tingkat metabolisme basal. 

Epidemiologi Kanker Tiroid

Kanker tiroid adalah neoplasma endokrin yang paling umum dan merupakan kanker paling umum ke-12 di antara semua jenis kanker. Saat ini, insiden kanker tiroid mencapai dua kali lipat ketimbang tahun 2000. Di Indonesia pun, sejak tahun 1990, insiden kanker ini masih terus mengalami peningkatan angka kematian tahunan.

Kanker tiroid lebih banyak mengenai perempuan dengan puncak usia antara 45-49 tahun, sementara pada laki-laki umumnya pada usia 65-69 tahun. Tingkat kelangsungan hidup 5 tahun dari tiap subtipe kanker tiroid dapat memiliki tingkat keagresifan yang berbeda dengan tingkat kekambuhan yang tinggi mencapai 20%.

Subtipe Kanker Tiroid

Terdapat empat subtipe utama kanker tiroid antara lain papiler (PTC), folikuler (FTC), anaplastik (ATC), dan kanker tiroid meduler (MTC). Jalur metastasis masing-masing subtipe berbeda, seperti PTC bermetastasis dengan cara metastasis nodal, FTC melalui hematogen pada paru-paru, tulang dan sebagainya.

Sedang MTC bermetastasis ke kelenjar limfa servikal. Subtipe kanker tiroid yang paling umum ditemukan adalah papiler yaitu sekitar 75% diikuti oleh folikel, dan anaplastik. 

Etiologi Kanker Tiroid

Penyebab utama kanker tiroid adalah mutasi dan translokasi pada gen yang mengkode jalur pensinyalan seluler mitogen-activated protein kinase (MAPK). Mutasi paling umum yang terkait dengan kanker tiroid adalah mutasi pada gen BRAF dan RET, dan gen PAX8/PPARγ. Mutasi ini mengubah jalur MAPK dan PI3K-AKT.

Mutasi pada gen BRAF terjadi pada 40-45% PTC de novo. Pasien dengan paparan radiasi sebelumnya paling sering mengalami mutasi RET. Mutasi yang paling umum pada FTC (40–50%) adalah pada gen RAS.

Mutasi pada gen TP53 terjadi pada 50-80% ATC, dan umumnya tidak terlihat pada karsinoma yang berdiferensiasi baik, seperti PTC dan FTC. Sementara pada MTC tergolong unik, yang mana kejadian mutasi RAS >95% pada bentuk familial, tetapi mutasi ini hanya hadir sekitar 25% pada bentuk sporadis.

Faktor Risiko Kanker Tiroid

Faktor-faktor yang meningkatkan risiko seseorang mengalami kanker tiroid yaitu jenis kelamin wanita, usia dewasa > 45 tahun, riwayat keluarga kanker tiroid, dan paparan radiasi kelenjar tiroid selama masa kanak-kanak, yang mana paparan tersebut merupakan faktor risiko utama yang terkait dengan PTC dan FTC, serta kekurangan intake iodium.

Diagnosis Kanker Tiroid

Manifestasi klinis yang paling umum dari kejadian kanker tiroid adalah pembengkakan atau benjolan pada leher yang dirasakan oleh pasien atau terdeteksi oleh dokter atau penampakan nodul tiroid yang terdeteksi secara tidak sengaja pada pencitraan leher. Anamnesis dan pemeriksaan fisik yang cermat akan membantu membedakan nodul risiko rendah dan risiko tinggi, meskipun tanda dan gejalanya kurang spesifik.

Aspek riwayat pasien yang dapat menjadi perhatian untuk keganasan juga penting untuk digali yaitu berupa peningkatan ukuran nodul secara mendadak dan progresif dengan gejala tekanan seperti suara serak, disfagia, dispnea, atau Sindrom Horner.

Lalu turut pula riwayat keluarga dengan kanker tiroid, riwayat penyinaran pada masa kanak-kanak pada daerah kepala dan leher, dan terjadinya efek sistemik seperti penurunan berat badan serta kelelahan yang mudah didapat.

Pada pemeriksaan fisik leher, penemuan konsistensi nodul yang keras, imobilitas, dan adanya limfadenopati servikal mengarahkan pada kecurigaan keganasan dan perlu evaluasi lebih lanjut.

Selain itu, diperlukan pemeriksaan laringoskopi indirek untuk visualisasi laring dan deteksi paralisis pita suara. Pergerakan pita suara yang tidak simetris menunjukkan adanya paralisis pita suara yang dapat menjadi tanda keganasan pada pasien dengan nodul tiroid.

Diagnostik Kanker Tiroid

Sebelum dilakukan penatalaksanaan definitif pada kasus nodul tiroid, pemeriksaan diagnostik melalui tahapan pemeriksaan klinis, pencitraan hingga sitopatologi perlu dilakukan. Pemeriksaan klinis termasuk riwayat penyakit dan pemeriksaan fisik dinilai dengan McGill Thyroid Nodule Score (MTNs). Hasil pemeriksaan klinis dinilai ganas jika skor > 3 dan perlu untuk dilakukan pemeriksaan lanjutan dengan pencitraan.

Ultrasonografi (USG) adalah modalitas pencitraan lini pertama untuk mengevaluasi nodul tiroid dan membedakan nodul jinak dari neoplastik. Ultrasound hemat biaya, tersedia, dan tidak membuat pasien terpapar radiasi. Sebuah nodul tiroid dikategorikan ganas jika ditemukan tanda-tanda berikut selama USG :

1. Margin tumor tidak jelas dan tidak teratur,
2. Adanya limfadenopati,
3. Peningkatan yang signifikan dalam ukurannya dari pencitraan sebelumnya,
4. Hypoechogenicity,
5. Ukuran lebih tinggi dari lebar,
6. Mikrokalsifikasi sentral,
7. Struktur internal yang solid,
8. Ekstensi ekstra-tiroid,
9. Hipervaskularisasi sentral, dan
10. Lesi kistik dengan pertumbuhan papiler.

Kemudian hasil USG diklasifikasikan menurut klasifikasi TIRADS (Thyroid Imaging Reporting and Data System) dan dinilai ganas pada TIRADS 4, 5 dan 6.

Nodul tiroid dengan fitur yang mencurigakan sering dibiopsi menggunakan aspirasi jarum halus yang dipandu ultrasound (FNAB). Ultrasonografi tidak hanya berguna dalam mendeteksi neoplasma primer, tapi juga dapat mengevaluasi kelenjar limfa lokoregional untuk metastasis nodal.

Panduan ultrasound juga sering digunakan untuk perencanaan operasi untuk memastikan nodul yang mencurigakan. Hasil sitopatologi FNAb kemudian dikategorikan dalam 6 kategori sistem Bethesda untuk pelaporan sitopatologi tiroid antara lain :

1. Bethesda kategori 1 menunjukkan FNAB non-diagnostik; diindikasikan aspirasi ulang.

2. Bethesda kategori 2 menunjukkan nodul jinak; diindikasikan USG tiroid periodik bila diperlukan.

3. Bethesda kategori 3 (atipia dengan signifikansi yang tidak ditentukan atau lesi folikular dengan signifikansi yang tidak ditentukan) dan kategori 4 (neoplasma folikuler atau curiga neoplasma folikuler), menunjukkan bahwa inklusi atau eksklusi kanker tiroid tidak jelas, dan pasien ini dapat mengambil manfaat dari pengulangan FNAB (Kategori 3), pengujian molekuler, atau lobektomi (Kategori 3 dan 4).

4. Bethesda kategori 5 (curiga keganasan) dan kategori 6 (keganasan), biasanya memerlukan pembedahan.

Namun, perlu dipahami bahwa akurasi diagnostik FNAB tergantung pada keterampilan orang yang melakukan prosedur serta ahli patologi yang menafsirkan hasilnya, serta kecukupan sampel yang diperiksa. 

Diketahui dari suatu penelitian bahwa kombinasi pemeriksaan klinis, USG, dan FNAB dapat memberikan hasil diagnosis ganas lebih baik hingga 92% dibandingkan kombinasi pemeriksaan klinis dan USG (81,6%) atau pemeriksaan klinis dan FNAB (87%).

Kasus-kasus dengan hasil yang sesuai pada masing-masing elemen trias diagnostik tersebut memiliki nilai prediktif positif yang tinggi yaitu 98% dan probabilitas ganas yaitu 92%. 

Bagaimanapun, kombinasi trias diagnostik yang meliputi pemeriksaan klinis, USG, dan FNAB untuk nodul tiroid masih belum dapat digunakan sebagai uji diagnostik yang ideal untuk menggantikan frozen section atau hasil histopatologi sebagai baku emas (Gold Standard).

Penulis : dr. Pamela Sandhya De Jaka

Referensi : 

• Shore SL. Thyroid Cancer. In: Vinjamuri S, editor. PET/CT in Thyroid Cancer. Cham: Springer International Publishing; 2018.
• Arrumugam K, Ekawati NP, Gotra IM. Characteristic of thyroid carcinoma based on age, sex and histology type at Sanglah General Hospital, Bali, Indonesia, 2016. Intisari Sains Medis. 2018; 9(3): 124-126.
• Bonjoc K-J, Young H, Warner S, Gernon T, Maghami E, Chaudhry A. Thyroid cancer diagnosis in the era of Precision Imaging. Journal of thoracic disease. 2020. Available from:https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7578495/#!po=4.09836 
• Nikiforov YE, Nikiforova MN. Molecular genetics and diagnosis of thyroid cancer. Nat Rev Endocrinol 2011;7:569-80.
• Kartini D, Wibisana G. Accuracy of triple diagnostic test in patients with thyroid nodule at dr. Cipto Mangunkusumo general hospital. eJournal Kedokteran Indonesia. 2017;5(1).
• Lee K, Anastasopoulou C, Chandran C, et al. Thyroid Cancer. StatPearls Publishing. 2022. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK459299/#_NBK459299_pubdet