Beberapa tahun terakhir berbagai penelitian yang mengkaji mengenai hipotensi intraoperatif beserta peningkatan morbiditas dan mortalitas pasca operasi. Namun, penelitian-penelitian tersebut menghasilkan defenisi yang berbeda. Maskipun demikian, upaya pengkajian tetap dilakukan utamanya dampak dari hipotensi intraoperatif pada hasil neurologis. Diketahui pada penelitian-penelitian sebelumnya menyatakan bahwa hipotensi intraoperatif dapat membuat pasien beresiko hipoferfusi serebral dengan penurunan aliran darah otak (CBF), dan menyebabkan cedera neurologis pasca operasi. Cedera neurologis perioperative, termasuk stroke perioperative, delirium pasca operasi (POD), gangguan kognitif pasca operasi (POCD), keadaan vegetatif persisten dan kematian otak, dapat menjadi komplikasi yang paling buruk pasca operasi. Perlindungan saraf sangat penting dalam perawatan perioperatif. Autoregulasi tekanan serebral, kemampuan intrinsik otak, mempertahankan aliran darah serebral (CBF) yang relatif stabil meskipun tekanan darah berfluktuasi. Secara teori, hipotensi yang ekstrim yang berada di bawah ambang batas autoregulasi tekanan serebral yang dapat membuat pasien beresiko hipoperfusi otak karena penurunan CBF, yang dapat menyebabkan komplikasi neurokognitif pasca operasi. Namun, CBF secara bersama-sama dimodulasi oleh beberapa proses tekanan dan non-tekanan, termasuk faktor pasien,  proses pembedahan dan tindakan anastesi. Selain itu, hubungan antara hipotensi intraoperatif dan hasil neurologisnya belum sepenuhnya dipatenkan. Satu analisi kohort retrospektif menemukan bahwa pemaparan yang berkepanjangan dari tekanan arteri rata-rata (MAP) di bawah ambang absolute 65 mmHg atau ambang relatif 20% dikaitkan dengan peningkatan kemungkinan cedera miokard dan ginjal pada pasien pasca operasi non-kardiak. Hasil penelitian menyarankan bahwa variable temporal harus dimasukkan dalam defenisi hipotensi intraoperatif. Namun, adanya kontroversi mengenai konsekuensi hipotensi intraoperatif, utamanya sejauh mana hal tersebut mempengaruhi hasil neurologis seperti stroke, POD atau POCD.  

Hipotensi Intraoperatif Dan Gangguan Neurokognitif Perioperatif

Peningkatan jumlah penelitian telah memberikan bukti penurunan fungsi kognitif pasien lanjut usia yang menjalani operasi jantung dan nonkardiak. Menurut Manual Diagnostik dan Statistik untuk Gangguan Mental, nomenklatur edisi kelima (DSM-5), 'gangguan neurokognitif perioperatif' (PNCD) diusulkan sebagai istilah menyeluruh untuk gangguan kognitif pada periode pra, intraoperatif dan pasca operasi, yang mencakup neurokognitif pra operasi. gangguan, POD (peristiwa akut), pemulihan neurokognitif tertunda (hingga 30 hari) dan POCD (hingga 12 bulan). Berbagai penelitian telah menyelidiki efek IOH pada PNCD, terutama pada orang tua dan pasien sakit kritis. Satu studi kohort observasi menunjukkan tidak ada korelasi yang signifikan antara IOH dan POD pada pasien yang menjalani operasi jantung on-pump. Namun, satu percobaan acak prospektif mengungkapkan bahwa tekanan perfusi sistemik 80-90mmHg berkorelasi dengan lebih sedikit POD dan POCD, dibandingkan dengan tekanan perfusi 60-70mmHg selama bypass kardiopulmoner (CPB). Percobaan acak lainnya menunjukkan bahwa risiko POD berkurang sebesar 45% pada pasien yang target MAPnya dipertahankan dalam batas autoregulasi serebral selama CPB, dibandingkan dengan mereka yang menjalani perawatan biasa. Dalam operasi nonkardiak, satu analisis kohort retrospektif menunjukkan bahwa hipotensi intraoperatif dan postoperatif terkait dengan POD pada pasien sakit kritis, dengan insiden POD dilaporkan menjadi 35%. Sebuah studi menunjukkan bahwa IOH (SBP <80mmHg) dikaitkan dengan POD pada pasien usia menengah dan tua yang menjalani operasi tulang belakang. Beberapa studi kohort prospektif juga memberikan bukti korelasi antara IOH, fluktuasi BP dan POD pada pasien usia lanjut yang menjalani operasi untuk perbaikan patah tulang pinggul. Namun, studi kohort prospektif lainnya menemukan bahwa baik hipotensi absolut (MAP <50 atau 60mmHg) maupun hipotensi relatif (menurun 20, 30 atau 40%) selama periode intraoperatif yang terkait dengan POD atau POCD pada pasien usia lanjut yang menjalani anestesi umum. Bukti keseluruhan tidak menawarkan jawaban pasti tentang dampak IOH pada PNCD pada pasien yang menjalani operasi jantung dan nonkardiak.  

Hipotensi Intraoperatif dan Cedera Iskemik Serebral

Cedera iskemik serebral, termasuk stroke perioperatif, serangan iskemik sementara (TIA) dan iskemia serebral tertunda (DIC), adalah salah satu komplikasi perioperatif yang umum, terutama pada pasien yang menjalani prosedur jantung dan bedah saraf. Stroke iskemik pasca operasi didefinisikan sebagai defisit neurologis fokal atau global baru yang berasal dari serebrovaskular, berlangsung lebih dari 24 jam, dan tidak ada sebelum operasi. Bergantung pada jenis pembedahan, kejadian stroke pasca operasi kira-kira 0,1-8,7%. Meskipun kurangnya pemahaman yang jelas tentang patofisiologi stroke perioperatif setelah operasi jantung, emboli serebral dan / atau hipoperfusi serebral dianggap sebagai penyebab utama. Sebuah studi kohort retrospektif menunjukkan bahwa MAP kurang dari 64mmHg selama 10 menit atau lebih selama CPB berkorelasi dengan risiko yang lebih tinggi dari stroke pasca operasi pada pasien yang menjalani operasi jantung dengan CPB. Bahkan hipotensi relatif ringan (MAP awal menurun 10%) selama CPB dikaitkan dengan peningkatan risiko stroke. Namun, penelitian ini dibatasi oleh desain retrospektif dan observasi, dan tidak dapat mengesampingkan IOH sebagai faktor risiko langsung dari stoke pasca operasi versus curah jantung yang rendah, hipovolemia dan penggunaan vasopressor. Dalam studi case-control lainnya, IOH (MAP menurun lebih dari 30% dari baseline) secara signifikan terkait dengan terjadinya stroke iskemik pasca operasi dalam 10 hari setelah prosedur nonkardiak dan non-bedah, menunjukkan bahwa risiko stroke pasca operasi meningkat 1.013 kali setiap menit IOH. Berdasarkan hasil ini, MAP disarankan menjadi target hemodinamik terapeutik intraoperatif dalam mengurangi kejadian stroke pasca operasi. Namun, dalam satu studi kasus-kontrol yang sesuai dengan skor kecenderungan, tidak ada bukti hubungan antara IOH ringan (MAP <70mmHg) dan stroke pasca operasi ditemukan pada pasien yang menjalani operasi nonkardiak, nonneurologis dan non-karotis dengan anestesi umum. Pasien dengan stroke iskemik akut yang sudah ada sebelumnya, perdarahan subarachnoid aneurisma (aSAH) atau penyakit Moyamoya mungkin memiliki risiko komplikasi neurologis yang lebih tinggi setelah operasi bedah saraf, karena kelainan neurovaskular intrinsik. Dalam satu kohort retrospektif pasien yang menjalani anestesi umum untuk terapi endovaskular, hipotensi intraprosedural dengan penurunan MAP lebih dari 40% adalah prediktor independen dari hasil neurologis yang buruk, yang didefinisikan sebagai Skor Rankin yang dimodifikasi 3 bulan setelah prosedur. Namun, Hoff et al.  melakukan studi kohort retrospektif dari 164 pasien dengan aSAH yang menjalani pemotongan aneurisma. Analisis univariat menunjukkan bahwa penurunan MAP lebih dari 50% dikaitkan dengan hasil neurologis yang buruk (kecacatan parah, keadaan vegetatif persisten atau kematian). Setelah penyesuaian untuk usia dan skor Skala Penilaian Federasi Ahli Bedah Saraf Dunia (WFNS), IOH bukan merupakan faktor risiko independen untuk DIC pasca operasi atau hasil neurologis yang buruk. Hasil dibatasi oleh pemilihan pasien dan desain retrospektif. Dibandingkan dengan pasien yang tidak dimasukkan, pasien yang dilibatkan umumnya dalam kondisi klinis yang lebih baik, dengan risiko yang lebih rendah untuk gangguan autoregulasi serebral. Mengingat ketidakkonsistenan dalam studi ini, studi klinis yang dirancang lebih prospektif diperlukan untuk mengidentifikasi dampak IOH pada cedera iskemik neurologis yang terjadi setelah operasi. Selain itu, mayoritas bukti yang disajikan dalam tinjauan ini adalah studi kohort, yang tidak cukup kuat untuk menunjukkan hubungan sebab-akibat antara IOH dan komplikasi neurologis.  

Pengelolaan BP Intraoperatif Ideal

Mengingat kurangnya nilai ambang pasti dari IOH dan berbagai faktor perancu yang mengganggu IOH dan hasil neurologis, manajemen BP intraoperatif yang ideal berdasarkan pemantauan autoregulasi tekanan otak atau saturasi oksigen serebral regional (rScO2) mungkin lebih cocok. rScO2 sangat terkait dengan hipoperfusi otak atau vasospasme selama revaskularisasi karotis atau prosedur melingkar aneurisma. Dalam studi kohort observasional prospektif, peningkatan skor desaturasi rScO2 divalidasi sebagai prediktor independen POD setelah embolisasi aneurisma intrakranial elektif, sementara tidak ada hubungan yang signifikan antara penurunan SBP maksimum dan POD. Dibandingkan dengan perawatan standar, mempertahankan MAP target dalam batas autoregulasi tekanan otak mengurangi risiko POD sebesar 45% pada pasien yang menjalani CPB. Saat ini, apakah manajemen TD individual dapat mengurangi komplikasi neurologis masih belum dapat disimpulkan. Ini perlu diverifikasi oleh studi kohort prospektif lebih lanjut. Mengingat bahwa berbagai faktor perancu dapat mengganggu kejadian hemodinamik selama operasi dan menyebabkan cedera neurologis pasca operasi, ambang batas IOH belum ditentukan. Berdasarkan bukti kolektif, IOH adalah faktor risiko yang dapat diperoleh yang dapat ditargetkan untuk meningkatkan hasil neurologis. Manajemen BP yang ideal untuk mempertahankan MAP target berdasarkan rScO2 atau autoregulasi tekanan serebral. Percobaan terkontrol acak multisenter lebih lanjut diperlukan untuk memastikan dampak IOH pada hasil neurologis.    

Referensi:

1. Yu, Qiong; Qi, Jiangtao; Wang, Yingwei. Intraoperative Hypotension And Neurological Outcomes. Current Opinion in Anaesthesiology: October 2020. Volume 33 - Issue 5 - p 646-650doi: 10.1097/ACO.0000000000000904.

2. Meng L, Wang Y, Zhang L, McDonagh DL. Heterogeneity and variability in pressure autoregulation of organ blood flow: lessons learned over 100þ years. Crit Care Med 2019; 47:436–448.