Sistem diagnosis dan manajemen obesitas tidak bisa lagi hanya bergantung pada Body Mass Index (BMI), yang mengeksklusi banyak orang untuk mendapat manfaat dari pengobatan/perawatan obesitas. Kini, hadir framework baru untuk diagnosis, penentuan stadium, dan manajemen obesitas pada orang dewasa, dirancang oleh European Association for the Study of Obesity (EASO) dan dipublikasikan di Nature Medicine, 5 Juli 2024 lalu. Framework yang akan mendorong modernisasi diagnosis dan penanganan obesitas untuk memperhitungkan semua perkembangan terbaru yang terjadi, termasuk obat baru untuk obesitas.

Meskipun obesitas sebagai penyakit kronis sudah dikenal luas, rekomendasi klinis yang memandu diagnosis obesitas dan penanganannya belum cukup selaras dengan proses klinis yang biasanya diadopsi untuk penyakit kronis lainnya. 

Di banyak tempat, diagnosis obesitas masih didasarkan semata-mata pada nilai BMI dan tidak mencerminkan peran distribusi dan fungsi jaringan adiposa dalam tingkat keparahan penyakit. Selain itu, indikasi untuk menggunakan berbagai pendekatan terapi yang sekarang tersedia untuk penanganan obesitas sebagian besar masih didasarkan pada pengukuran antropometri, bukan pada evaluasi klinis individu yang lebih lengkap. 

Hal tersebut sangat kontras dengan penyakit kronis lainnya, yang indikasi terapinya jelas dijelaskan, targetnya ditetapkan, dan pilihan jenis dan intensitas pengobatan didasarkan pada kemungkinan mencapai target pengobatan, dengan intensifikasi pengobatan yang memadai dan segera jika target tidak tercapai.

Penyakit kronis yang progresif

Pengakuan obesitas sebagai penyakit kronis kompleks yang tidak menular harus menjadi dasar pengembangan pedoman berbasis bukti untuk diagnosis dan penanganan obesitas. Berdasarkan bukti klinis saat ini, diagnosis obesitas tidak boleh hanya didasarkan pada keberadaan akumulasi lemak yang abnormal dan/atau berlebihan (komponen antropometrik). 

Diagnosis obesitas sebaliknya harus mencakup analisis yang cermat terhadap efek saat ini dan potensial yang mungkin ditimbulkan oleh akumulasi lemak yang disfungsional dan/atau berlebihan terhadap kesehatan (komponen klinis). Pernyataan ini sejalan dengan apa yang telah disarankan oleh pedoman terbaru lainnya tentang manajemen obesitas. Selain itu, pernyataan ini sepenuhnya menganut konsep bahwa obesitas harus dianggap sebagai proses penyakit kronis progresif yang dapat beralih dari keadaan yang relatif asimtomatik ke fase di mana akumulasi lemak yang abnormal dan/atau berlebihan disertai dengan gangguan kesehatan, dan akhirnya ke kondisi yang mengancam jiwa.

Penumpukan lemak perut

Kebaruan penting dari kerangka kerja tersebut menyangkut komponen antropometri diagnosis. Dasar untuk perubahan ini adalah pengakuan bahwa BMI saja tidak cukup sebagai kriteria diagnostik, dan bahwa distribusi lemak tubuh memiliki efek substansial pada kesehatan. Lebih khusus lagi, akumulasi lemak perut dikaitkan dengan peningkatan risiko mengembangkan komplikasi kardiometabolik dan merupakan penentu yang lebih kuat dari perkembangan penyakit daripada BMI, bahkan pada individu dengan tingkat BMI di bawah nilai batas standar untuk diagnosis obesitas. 

Hal tersebut tercermin oleh dua pernyataan penting. Pertama, akumulasi lemak perut (visceral) merupakan faktor risiko penting untuk penurunan kesehatan, juga pada orang dengan BMI rendah dan masih bebas dari manifestasi klinis yang nyata. Kedua, framework baru tersebut memasukkan orang dengan BMI lebih rendah (≥ 25-30 kg/m²) tetapi peningkatan akumulasi lemak perut dan adanya gangguan medis, fungsional atau psikologis dari komplikasi dalam definisi obesitas, sehingga mengurangi risiko kurangnya perawatan pada kelompok pasien khusus ini dibandingkan dengan definisi obesitas berbasis BMI. Pilihan untuk memperkenalkan rasio pinggang terhadap tinggi badan, alih-alih lingkar pinggang, dalam proses diagnostik adalah karena keunggulannya sebagai penanda risiko penyakit kardiometabolik.

Diagnostik dan Penentuan Tahap Obesitas

Komponen klinis diagnosis harus mencakup evaluasi sistematis gangguan medis, fungsional, dan psikologis (seperti kesehatan mental dan patologi perilaku makan) pada setiap orang dengan obesitas. Untuk evaluasi fungsional dan psikologis, pemeriksaan dapat dilakukan dengan menggunakan serangkaian metode, mulai dari tes yang mudah dilakukan yang berlaku dalam pengaturan perawatan primer hingga tes yang lebih canggih, yang mungkin disediakan untuk pusat-pusat pelayanan kesehatan yang lebih khusus. 

Proses penentuan stadium klinis sering digunakan untuk mengevaluasi dan menggambarkan status kesehatan individu dan perkembangan penyakit kronis. Penentuan stadium klinis biasanya mengungkapkan tingkat keparahan penyakit dengan cara yang disederhanakan, dipadatkan, dan distandarkan. Hal ini memiliki implikasi prognostik, dan dapat memandu atau mewajibkan intervensi terapeutik.

Manajemen Obesitas

Modifikasi perilaku, termasuk terapi nutrisi, aktivitas fisik, pengurangan stres dan perbaikan tidur, disepakati sebagai landasan utama manajemen obesitas, dengan kemungkinan penambahan terapi psikologis, obat-obatan obesitas dan prosedur metabolik atau bariatrik (bedah dan endoskopi). Untuk dua pilihan terakhir, komite penelitian membahas fakta bahwa pedoman saat ini didasarkan pada bukti klinis yang diperoleh dari uji klinis, di mana kriteria inklusi sebagian besar didasarkan pada nilai batas antropometrik daripada pada evaluasi klinis lengkap. 

Dalam praktik saat ini, penerapan ketat dari kriteria berbasis bukti ini menghalangi penggunaan obat-obatan obesitas atau prosedur metabolik/bariatrik pada pasien dengan beban penyakit obesitas yang substansial, tetapi dengan nilai BMI rendah. Oleh karena itu, anggota komite pengarah penelitian mengusulkan, dan para ahli kemudian setuju (79%), bahwa, khususnya, penggunaan obat-obatan obesitas harus dipertimbangkan pada pasien dengan BMI ≥ 25 kg/m² dan rasio pinggang terhadap tinggi > 0,5 dan adanya gangguan atau komplikasi medis, fungsional atau psikologis, terlepas dari nilai batas BMI saat ini. 

Pernyataan tersebut juga dapat dilihat sebagai seruan kepada perusahaan farmakologis dan otoritas regulasi untuk menggunakan kriteria inklusi yang lebih mematuhi stadium klinis obesitas dan kurang mematuhi batas BMI tradisional saat merancang uji klinis masa depan terkait obat-obat obesitas.

Kesepakatan penuh di antara para ahli dicapai untuk pernyataan bahwa pengelolaan obesitas harus bergerak melampaui penurunan berat badan saja, dan harus mencakup pencegahan, penyelesaian atau perbaikan komplikasi terkait obesitas, kualitas hidup dan kesejahteraan mental yang lebih baik, dan peningkatan fungsi dan kebugaran fisik dan sosial. Hal tersebut akan membawa manajemen obesitas lebih dekat ke manajemen penyakit kronis tidak menular lainnya, di mana tujuannya tidak diwakili oleh hasil antara jangka pendek, tetapi oleh manfaat kesehatan jangka panjang. 

Menentukan tujuan terapi personal jangka panjang harus menginformasikan diskusi dengan pasien sejak awal pengobatan, dengan mempertimbangkan stadium dan tingkat keparahan penyakit, pilihan terapi yang tersedia dan kemungkinan efek samping dan risiko bersamaan, preferensi pasien, pendorong obesitas individu, dan kemungkinan hambatan untuk pengobatan. Penekanan pada perlunya rencana pengobatan komprehensif jangka panjang atau seumur hidup daripada pengurangan berat badan jangka pendek diperlukan.

Konsep obesitas sebagai penyakit kronis dan pembahasan target terapi juga harus menginformasikan pilihan tingkat intervensi awal dan intensifikasi terapi, menghindari siklus intervensi yang sama, berulang dan sia-sia yang tidak cukup efektif untuk mencapai manfaat pasien, sekaligus mencegah inersia terapi.

Referensi:

Busetto, L., Dicker, D., Frühbeck, G. et al. A new framework for the diagnosis, staging and management of obesity in adults. Nat Med (2024). https://doi.org/10.1038/s41591-024-03095-3