Hipoglikemia kronis pada pasien diabetes dapat menyebabkan berbagai komplikasi jangka panjang seperti stroke. Urgensi diabetes sebagai faktor risiko terjadinya stroke sudah umum diketahui. Ada beberapa penelitian yang membuktikan adanya hubungan antara Hipoglikemia dan peningkatan risiko stroke.

Studi Framingham pertama kali melaporkan peningkatan terjadinya stroke iskemik pada pria dan wanita dengan diabetes. Adapun studi Stroke Kopenhagen dan studi GCNKSS yang telah menunjukkan hubungan epidemiologis antara diabetes dan stroke.

Manajemen kadar glukosa darah yang ketat dan agresif dengan agen farmakologis pada pasien diabetes telah terbukti mengurangi risiko beberapa patologi makrovaskular dan mikrovaskular, namun manajemen tersebut juga dapat menempatkan pasien pada peningkatan risiko hipoglikemia subklinis dan berat.

Hipoglikemia didefinisikan sebagai kadar glukosa darah kurang dari 70 mg/dl. Hipoglikemia sering terjadi pada pasien diabetes yang menerima pengobatan farmakologis dan dalam jumlah banyak atau dalam jangka panjang. Penyebab paling umum untuk hipoglikemia simptomatik adalah overdosis yang tidak disengaja atau disengaja dengan agen hipoglikemik pada pasien diabetes.

Hipoglikemia transien terkenal menghasilkan gambaran seperti stroke dengan hemiplegia dan afasia. Hemiplegia yang diinduksi hipoglikemia biasanya segera sembuh dengan pemberian glukosa intravena. Untuk itu, dalam pengobatan diabetes baik tipe 1 maupun tipe 2, mempertahankan keadaan euglikemik merupakan salah satu tantangan utama.

Dosis dan pemberian obat penurun glukosa yang tidak tepat dikaitkan dengan peningkatan risiko episode hipoglikemia berulang. Selain itu, terdapat risiko peningkatan kejadian kardiovaskular pada pasien diabetes, terutama stroke. Dalam kondisi hipoglikemia, sistem saraf otonom bekerja meningkatkan pelepasan katekolamin dalam upaya mengembalikan konsentrasi normal dengan meningkatkan produksi glukosa oleh liver.

Peningkatan kadar katekolamin sistemik ini dapat menimbulkan konsekuensi, seperti peningkatan agregasi trombosit, aritmia fatal, dan peradangan jantung kronis. Bahkan ketika terjadi episode berulang hipoglikemia, dapat melemahkan respon neuroglikopenik tubuh terhadap kadar glukosa darah rendah. Beberapa studi praklinis menunjukkan bahwa hipoglikemia dapat mengaktifkan jalur prokoagulan.

Diagram skematis: mekanisme prokoagulan yang diaktifkan oleh hipoglikemia

Dalam hubungannya dengan mekanisme trombotik dan hemostatik, hipoglikemia diduga memiliki kaitan dengan aktivasi trombosit. Kondisi hipoglikemia mempercepat komplikasi vaskular pada diabetes dengan meningkatkan agregasi platelet serta pembentukan fibrinogen. Hal ini menyebabkan gangguan keseimbangan fibrinolitik, meningkatkan respon proinflamasi, aktivasi trombosit dan biomarker koagulasi serta mengurangi fungsi endotel yang dimediasi NO.

Penelitian lebih lanjut juga menunjukkan bahwa hipoglikemia menginduksi peningkatan sirkulasi molekul adhesi vaskular (penanda kerusakan sel endotel), interleukin (IL)-6, dan P-selectin (penanda aktivasi trombosit). Cedera pada sel endotel dan aktivasi trombosit dapat menyebabkan keadaan prokoagulan. Trombosit memainkan peran penting dalam patologi iskemia serebral melalui partisipasinya dalam pembentukan tromboemboli yang dapat memicu gejala stroke.

Teraktivasinya trombosit merupakan kontributor utama stroke iskemik subtipe pembuluh darah besar yang terjadi setelah ruptur plak aterosklerotik. Itulah mengapa aterosklerosis adalah salah satu faktor penentu yang berkaitan erat dengan stroke iskemik. Efek merugikan ini akan menambah hubungan yang ditunjukkan sebelumnya antara hipoglikemia pada stroke iskemik. 

Dalam penelitian lain, pasien diabetes yang mendapatkan farmakoterapi metformin dan sulfonilurea memiliki frekuensi episode hipoglikemia yang lebih besar dan memiliki risiko peningkatan substansial dalam kejadian stroke maupun TIA. Namun penelitian tersebut tidak cukup mengeksplorasi apakah hipoglikemia merupakan prediktor independen dari stroke dan TIA. The Veterans Affairs Diabetes Trial (VADT) mendukung penelitian sebelumnya dengan melaporkan lebih banyak episode hipoglikemia pada kelompok terapi intensif daripada kelompok terapi standar.

Hipoglikemia juga diketahui dapat menyebabkan lesi di berbagai daerah otak, tetapi hanya pada traktus kortikospinal yang menyebabkan gejala neurologis fokal (hemiparesis atau kehilangan hemisensori) yang cukup untuk memicu pemindaian karena kesamaan klinis dengan stroke. Secara umum, semakin parah gejala hipoglikemia, semakin luas keterlibatan kortikal bilateral dengan kerusakan otak jangka panjang yang persisten. Sebaliknya, semakin ringan gejala hipoglikemia, kelainan yang dicitrakan lebih cenderung unilateral dan terdistribusi di sepanjang jalur motorik, dengan resolusi lesi.

Oleh karena itu, secara kolektif, hipoglikemia dapat memicu serangkaian kejadian yang dapat menyebabkan stroke. Hipoglikemia, dari penyebab apapun, dengan tingkat keparahan atau durasi apapun dapat menyerupai stroke iskemik secara neurologis. Meskipun jarang, hipoglikemia harus selalu dipertimbangkan sebagai diagnosis diferensial dan tes kadar glukosa darah rutin harus diperiksa pada semua pasien yang datang dengan tanda-tanda stroke serebelar. Koreksi cepat glukosa darah pada pasien hipoglikemia dapat sepenuhnya mengatasi gejala dan mencegah kerusakan saraf lebih lanjut.

Referensi:

• Jamshed N, Agrawal N, Aggarwal P, Ekka M. Severe hypoglycemia masquerading as cerebellar stroke. Journal of Family Medicine and Primary Care. 2014;3(4):440. Doi: 10.4103/2249-4863.148144
• Smith L, Chakraborty D, Bhattacharya P, Sarmah D, Koch S, Dave KR. Exposure to hypoglycemia and risk of stroke. Annals of the New York Academy of Sciences. 2018;1431(1):25–34. Doi: 10.1111/nyas.13872
• Yong AW, Morris Z, Shuler K, Smith C, Wardlaw J. Acute symptomatic hypoglycaemia mimicking ischaemic stroke on imaging: A systemic review. BMC Neurology. 2012;12(1). Doi: 10.1186/1471-2377-12-139