Kasus gagal ginjal akut yang menyerang anak-anak usia 6 bulan-18 tahun menyita perhatian selama dua bulan terakhir. Hingga hari Selasa (18/10/2022), Kementerian Kesehatan sudah menerima data laporan 200 kasus di 12 provinsi, dengan jumlah kematian mencapai angka 99 jiwa. Usia 1-5 tahun mendominasi ratusan kasus tersebut.

Selain itu, Kemenkes juga menemukan kesamaan pola seluruh kasus, yakni ditemukannya antibodi SARS-CoV-2 positif pada mayoritas pasien yang belum mendapatkan vaksinasi COVID-19 sebelumnya dan tidak pernah diketahui mengalami infeksi COVID-19 baik bergejala ringan atau tidak bergejala.

Dengan angka kasus terus menanjak, panduan tatalaksana klinis sudah diterbitkan untuk tenaga medis dan tenaga kesehatan yang bertugas.

Diagnosis

Diagnosis kasus Gangguan Ginjal Akut Progresif Atipikal (Atypical Progressive Acute Kidney Injury) berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang.

1. Anamnesis

• Anak usia < 18 tahun.
• Gejala prodromal ditandai dengan demam selama 7-14 hari, infeksi saluran cerna seperti muntah dan diare, serta ISPA seperti batuk dan pilek.
• Gejala AKI berupa keluhan tidak berkemih (anuria) dan menurunnya volume urin (oliguria).
• Bertanya riwayat penyakit sebelumnya seperti infeksi COVID-19 pada anak, infeksi COVID-19 pada orang-orang serumah, penyakit infeksi lain, penyakit ginjal, defisiensi imun dan penyakit lainnya.
• Bertanya riwayat perjalanan sebelumnya dalam 14 hari.
• Bertanya riwayat vaksinasi COVID-19, dan apa jenis vaksin serta frekuensi pemberiannya.
• Bertanya ada riwayat kontak atau memiliki hewan peliharaan di rumah.

2. Pemeriksaan Fisik

Temuan dari pemeriksaan fisik dapat berupa :

• Keadaan Umum : terjadi penurunan kesadaran atau kurang respon atau cenderung mengantuk.
• Tanda Vital : dapat ditemukan hipertensi, napas cepat (lebih dari nilai normal anak sesuai usianya), demam (suhu > 37,5 derajat celcius)
• Adanya pembengkakan pada palpebra, ekstremitas, perut, atau genital (skrotum/labia).
• Dapat ditemukan tanda dehidrasi sesuai derajat dehidrasi.

3. Pemeriksaan Penunjang

Untuk pemeriksaan penunjang dilakukan sesuai dengan alur tata laksana di Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama (FKTP) dan di rumah sakit. Bila pemeriksaan tidak dapat dilakukan maka spesimen dapat dirujuk ke laboratorium atau rumah sakit yang memiliki kemampuan pemeriksaan penunjang yang dibutuhkan.

Pemeriksaan lain yang diperlukan seperti pemeriksaan (eksklusi) etiologi dilakukan berdasarkan prioritas penyakit yang tersering di Indonesia.

Secara ringkas, pemeriksaan berikut ini dapat dilakukan secara bertahap sesuai tingkat pelayanan kesehatan (Puskesmas/Klinik atau Rumah Sakit) yang menerima pertama kali :

• Menegakkan diagnosis: darah perifer lengkap, morfologi darah tepi, fungsi ginjal (BUN/ureum, kreatinin), urinalisis.
• Melengkapi evaluasi kemungkinan hiperinflamasi dan hiperkoagulasi bila telah didiagnosis GgGA/AKI: elektrolit (natrium, kalium, klorida, kalsium, fosfat), asam urat, analisis gas darah, fungsi hati (SGOT, SGPT), penanda inflamasi (CRP, prokalsitonin, ferritin, IL-6, LED, LDH), penanda koagulopati (Ddimer, fibrinogen). fungsi hati (SGOT, SGPT), urinalisis, dan pencitraan (termasuk USG doppler ginjal).
• Evaluasi etiologi infeksi: antibodi SARS CoV-2, serologi Leptospira, ASTO, apusan nasofaringeal dan rektal, serta pemeriksaan kultur mikroorganisme (dari tempat steril, darah, urine). Jika diagnosis sesuai MIS-C maka dapat ditatalaksana sesuai kriteria MIS-C. Jika ada bukti penyebab lain maka dapat ditatalaksana sesuai dengan dugaan penyebab lain tersebut.

4. Jika Terjadi pada Pasien Anak Pasca COVID-19

Kasus ini dikenal sebagai Multisystem Inflammatory In Children (MIS-C), berdasarkan Panduan dari World Health Organization (WHO), adalah anak dan remaja 0-18 tahun yang mengalami demam 3 hari, dan disertai dua dari gejala sebagai berikut :

• Ruam atau konjungtivitis bilateral non purulenta atau tanda inflamasi mukokutaneus pada mulut, tangan dan kaki;
• Hipotensi atau syok;
• Gambaran disfungsi miokardium, perikarditis, vaskulitis, abnormalitas koroner (terdiri atas kelainan pada ekokardiografi, peningkatan Troponin/NT-proBNP);
• Bukti adanya koagulopati (dengan peningkatan PT, APTT, Ddimer); dan/atau
• Gejala gastrointestinal akut (diare, muntah, atau nyeri perut).

Beberapa kriteria lain yang juga harus dipenuhi yakni :

• Peningkatan marker inflamasi seperti LED, CRP atau procalcitonin;
• Tidak ada penyebab keterlibatan etiologi bakteri yang menyebabkan inflamasi meliputi sepsis bakteri, sindrom syok karena Staphylococcus atau Streptokokus; dan
• Terdapat bukti COVID-19 (berupa RT-PCR, positif tes antigen atau positif serologi) atau kemungkinan besar kontak dengan pasien COVID-19.

Deteksi Dini dan Tatalaksana Klinis

Deteksi dini Pra-Rumah Sakit pada masyarakat bisa dilakukan dengan tujuan kewaspadaan dini. Ini dilakukan jika ditemukan pada pasien berusia <18 tahun. Gejalanya antara lain demam, infeksi saluran pernapasan akut (batuk; pilek), atau infeksi saluran cerna (diare, muntah).

Orang tua atau keluarga harus segera membawa sang anak, yang disinyalir menderita gangguan ginjal, tersebut ke FTKP (Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama).

Di FTKP, setelah pasien dengan gejala tersebut datang, petugas FTKP bisa melakukan pemeriksaan dam edukasi terkait tanda bahaya umum. Termasuk yang sederhana dan bisa dilakukan di rumah, yakni jumlah atau warna urin.

Jika urine berkurang (urine dikatakan berkurang jika berjumlah kurang dari 0,5 ml/kgBB/jam dalam 6-12 jam) atau tidak ada urine selama 6-8 jam (saat siang hari) sesuai dengan definisi Atypical Progressive Acute Kidney Injury, pasien harus segera dirujuk ke rumah sakit.

Apabila hasil fungsi ginjal, berdasarkan pemeriksaan awal, menunjukkan adanya peningkatan, maka dilakukan pemeriksaan lanjutan untuk menegakkan diagnosis, evaluasi kemungkinan etiologi dan komplikasi. Dengan hasil investigasi sementara yang menyebutkan bahwa penyakit ini terkait dengan infeksi tertentu, RS diharapkan mampu untuk memeriksakan kultur mikroorganisme dan serologi Leptospira sebagai upaya peningkatan kewaspadaan terhadap infeksi tropis dengan manifestasi klinis sindrom renal atau hepatorenal, dilakukan secepatnya hari 7-10 setelah awitan penyakit.

Berikut ini tata laksana klinis untuk pasien anak di Rumah Sakit Pra-rujukan :

1. Monitor volume balans cairan dan diuresis selama perawatan.
2. Monitor kesadaran, napas Kusmaull.
3. Monitor tekanan darah.
4. Pemeriksaan kreatinin serial per 12 jam.
5. Selama menunggu rujukan, dapat diberikan (metilprednisolon iv 10-30 mg/kgBB perhari selama 1-2 hari).

Sedangkan tata laksana klinis untuk pasien anak di Rumah Sakit Rujukan adalah :

1. Stabilisasi A-B-C.

2. Lakukan pemeriksaan lengkap darah, urin dan pencitraan, mencakup pencarian etiologi, komplikasi dan persiapan dialisis.

3. Restriksi cairan, pada anuria diberikan cairan sesuai Insensible Water Loss (IWL): usia < 5 tahun diberikan 20 ml/kgBB; ≥ 5 tahun diberikan 400 ml/m2.

4. Medikamentosa :

a) Intravena Immunoglobulin (IVIG) 1-2 g/kgBB iv dosis tunggal (atau dibagi 2 hari jika terdapat keterbatasan pemberian cairan) dikombinasikan metilprednisolon pulse.

b) Metilprednisolon pulse dosis 10-30 mg/kgBB per hari selama 3-5 hari, lalu dilanjutkan dengan pemberian steroid oral tapering off selama 2-3 minggu.

c) Antibiotik:Cefoperazone iv 20-40 mg/kgBB/hari dibagi 2-4 kali sehari (tidak perlu dosis penyesuaian ginjal).

d) Antikoagulan dan antiplatelet (sesuai panduan MIS-C)

e) Pemberian antihipertensi atau vasodilator bersifat individual. Tekanan darah dijaga untuk mempertahankan perfusi yang cukup terutama di ginjal dan otak.

f) Koreksi asidosis dan imbalans elektrolit.

5. Rawat PICU sesuai indikasi.

6. Dialisis anak.

Tabel 3. Kriteria rujukan ke RS dengan fasilitas dialisis anak bila didapatkan kriteria AKI mulai stadium 1 sesuai Kidney Disease Improving Global Outcomes (KDIGO) dan/atau mulai stadium Risk sesuai kriteria pRIFLE.

Tata laksana Intravena Immunoglobulin (IVIG) menjadi pilihan untuk diberikan di awal pada kasus Atypical Progressive Acute Kidney Injury. Untuk itu, Rumah Sakit dapat mengajukan permohonan permintaan obat IVIG kepada Direktorat Jenderal Farmasi dan Alat Kesehatan Kementerian Kesehatan.

Rumah Sakit juga diimbau meningkatkan kewaspadaan dini terhadap kasus anak yang mengalami gejala penurunan jumlah urin. Ini untuk menegakkan diagnosis serta melakukan pemeriksaan laboratorium.

Referensi :

• Surat Keputusan Direktur Jenderal Pelayanan Kesehatan Nomor HK.02.02/I/3305/2022 tentang Tata Laksana dan Manajemen Klinis Gangguan Ginjal Akut Progresif Atipikal (Atypical Progressive Acute Kidney Injury) pada Anak di Fasilitas Pelayanan Kesehatan. 22 September 2022.
• Kasus Gagal Ginjal Akut Pada Anak Meningkat, Orang Tua Diminta Waspada. Kementerian Kesehatan Republik Indonesia. (n.d.). Retrieved October 19, 2022, from https://www.kemkes.go.id/article/view/22101800001/kasus-gagal-ginjal-akut-pada-anak-meningkat-orang-tua-diminta-waspada.html