Penyakit alzheimer (AD/Alzheimer Disease) merupakan penyebab 60-70% terjadinya demensia. Prevalensi demensia berbanding lurus dengan usia, di mana semakin tua usia, maka risiko terjadinya demensia pun akan meningkat. Sedangkan, glaukoma merupakan neuropati optik progresif yang menyebabkan gangguan pada saraf optik dan lapangan pandang akibat kematian sel ganglion dan sel retina.

Demensia dan glaukoma merupakan penyakit neurodegeneratif yang ditandai dengan hilangnya neuron yang berujung pada gangguan kognitif dan gangguan visual.

Beberapa bukti menunjukkan adanya hubungan antara kedua penyakit ini, yaitu gangguan struktural, terutama perubahan degeneratif terhadap sel ganglion. Kedua penyakit ini lebih sering terjadi di usia yang tua, namun faktor risiko ini bukan merupakan satu-satunya penyebab yang terlihat pada berbagai studi.

Substansi neurotoksik seperti hiperfosforilasi tau dan β amyloid yang ditemukan pada kedua penyakit ini membuktikan adanya hubungan patofisiologi antara demensia dan glaukoma. Mekanisme apoptosis akibat toksisitas masih perlu dipelajari lebih lanjut namun diduga berperan penting dalam menimbulkan kedua penyakit ini.

Kedua kondisi neurodegeneratif ini memiliki patofisiologi yang saling tumpang tindih. Iskemia intermitten dihubungkan dengan demensia vaskular dan dapat menyebabkan disfungsi dan kematian sel ganglion retina. Selain itu, Iskemia juga dapat menyebabkan stres oksidatif sehingga akan terbentuk ROS (reactive oxygen species) dan akan terjadi kerusakan sel.

Akumulasi faktor neurotoksik dapat menyebabkan kematian sel pada penyakit alzheimer dan dihubungkan juga dengan kematian sel ganglion retina pada glaukoma.

Penelitian oleh Blanks et al menemukan bahwa jumlah total lapisan sel ganglion saraf dekat retina akan berkurang sebanyak 25% pada pasien demensia alzheimer dibandingkan dengan kelompok kontrol. Mereka juga menemukan sel ganglion yang tersisa memperlihatkan tanda degenerasi seperti pengerutan sel, pembentukan vakuola, dan disintegrasi nukleus.

Jadi, berdasarkan studi dan patofisiologinya, hubungan demensia khususnya demensia alzheimer dan glaukoma berhubungan erat, karena protein neurotoksik yang terbentuk juga memengaruhi sel ganglion retina. 

Hal lain yang menjelaskan hubungan tentang demensia dan glaukoma adalah dari tekanan intrakranial. Dalam sebuah studi retrospektif pada pasien yang dilakukan punksi lumbal (LP), tekanan intrakranial didapatkan lebih rendah secara signifikan pada pasien dengan POAG (9.2 mmHg) (primary open angle glaucoma), dibandingkan dengan pasien tanpa glaukoma (13.0 mmHg).

Peneliti berpendapat adanya perbedaan tekanan tersebut dapat menyebabkan selisih tekanan trans-laminar, yang dapat menyebabkan kerusakan nervus optik. Tekanan trans-laminar didapatkan melalui pengurangan tekanan intrakranial dan tekanan intra-okular: semakin besar hasilnya, maka semakin berisiko untuk terjadi kerusakan nervus optik.

Selain tekanan intrakranial, peran kegagalan sirkulasi ikut berperan dalam hubungan antara demensia dan glaukoma. Pada penelitian lain (Wostyn et al) menemukan peranan kegagalan sirkulasi intrakranial yang menyebabkan penurunan intrakranial dapat meningkatkan neurotoksin pada nervus optik yang dapat menyebabkan kerusakan nervus optik pada NTG (Normal Tension Glaucoma).

Siklus aliran CSF (Cerebrospinal Fluid) secara signifikan akan menurun dengan penuaan akibat menurunnya sekresi CSF, peningkatan resistensi drainase CSF, dan peningkatan volume CSF akibat atrofi otak. Siklus aliran CSF sangat penting dalam mengeluarkan toksin pada CSF.

Dengan adanya penuaan, siklus turnover CSF akan terganggu, sehingga terjadi akumulasi neurotoksin seperti B-Amyloid yang berperan dalam patofisiologi demensia alzheimer. Terjadinya penumpukan neurotoksin ini juga akan mempengaruhi kerusakan ganglion retina yang berhubungan langsung dengan terjadinya glaukoma. 

Beberapa studi di berbagai negara juga mencoba menemukan hubungan antara kedua keadaan ini, salah satunya adalah studi dari jepang yang membandingkan prevalensi pasien glaukoma sudut terbuka dan demensia alzheimer.

Pada studi tersebut ditemukan sebanyak 23.8% pasien yang mengalami demensia alzheimer juga memiliki kondisi glaukoma sudut terbuka dibandingkan 9.9% pada populasi kontrol. Temuan penting lain yaitu pasien demensia alzheimer dengan glaukoma sudut terbuka memiliki tekanan bola mata yang sama dengan pasien demensia alzheimer tanpa glaukoma sudut terbuka, yang menandakan adanya faktor selain tekanan intraokular sebagai penyebab terjadinya kerusakan glaukomatous pada pasien demensia alzheimer.

Studi lain dari jerman yang melihat prevalensi glaukoma yang disertai dengan demensia alzheimer dan tanpa demensia alzheimer pada pasien yang dirawat di rumah dengan umur, jenis kelamin, riwayat keluarga dengan glaukoma, miopia dan penyakit sistemik yang sama pada tiap pasien.

Pada penelitian ini didapatkan bahwa insiden glaukoma secara signifikan lebih tinggi pada pasien dengan demensia alzheimer (25.9%) dibandingkan dengan grup kontrol (5.2%).

Berdasarkan penelitian yang dipublikasikan oleh British Journal of Ophtalmology, tipe glaukoma yang memiliki hubungan erat dengan gangguan kognitif dan kemungkinan demensia yaitu glaukoma tekanan normal (NTG/Normal Tension Glaucoma).

Dalam penelitian tersebut mereka membandingkan 248 pasien yang memiliki glaukoma tekanan normal dan 349 pasien yang memiliki glaukoma tekanan tinggi yang berumur lebih dari 65 tahun dan dipilih secara acak. Didapatkan adanya gangguan kognitif yang kemungkinan disebabkan oleh demensia yang lebih tinggi pada pasien dengan glaukoma tekanan normal dibandingkan dengan glaukoma tekanan tinggi. 

Dengan ditemukannya kesamaan antara patofisiologi dari kedua penyakit, teknik terapi baru dapat dicoba untuk diberikan kepada pasien.

Guo et al menemukan adanya amyloid-B pada ganglion retina yang mengalami apoptosis pada sampel glaukoma, Mereka juga menemukan adanya penurunan apoptosis sel ganglion retina secara in vivo pada keadaan berkurangnya amyloid-B, sehingga efek neurotoksin dapat dikurangi.

Agen neuroprotektif yang bekerja dengan menghambat eksitotoksisitas dengan menggunakan memantine (antagonis reseptor NMDA glutamat yang telah disetujui penggunaannya sebagai agen neuroprotektif pada pasien demensia sedang-berat), mengaktivasi reseptor alfa-2 melalui brimonidine dan menginhibisi apoptosis. regenerasinervus optik dapat dilakukan dengan menghambat sinyal inhibtor oleh sel glia melalui agen rho-kinase inhibitor.

Penggunaan antibodi amyloid-B mulai dikembangkan untuk mengeluarkan plak amyloid-B dan dapat meningkatkan fungsi kognitif pada beberapa pasien. Temuan ini sangat menjanjikan untuk penggunaan sebagai neuroprotektif baik pada demensia alzheimer maupun pada glaukoma.

Kesimpulannya, klinisi termasuk dokter primer, oftalmologis, dan geriatri harus lebih waspada terhadap hubungan terjadinya demensia, terutama demensia alzheimer dengan glaukoma, khususnya glaukoma tekanan normal dan rendah.

American Academy of Ophtalmology menyarankan agar pasien dengan umur di atas 65 tahun rutin untuk pemeriksaan mata rutin jika terdapat faktor risiko dari glaukoma. Terjadinya glaukoma harus lebih diantisipasi terutama pada pasien dengan demensia. 

Referensi:

1. Jain S, Arief A. Senile Dementia and Glaucoma: Evidence for a Common
2. Tamura H, Kawakami H, Kanamoto T, Kato T, Yokoyama T, Sasaki K, et al. High frequency of open-angle glaucoma in Japanese patients with Alzheimer's disease. J Neurol Sci. 2006
3. Wostyn P, De Groot V, Van Dam D, Audenaert K, De Deyn PP. Senescent changes in cerebrospinal fluid circulatory physiology and their role in the pathogenesis of normal-tension glaucoma. Am J Ophthalmol.
4. Sean Mullany, Lewis Xiao, Ayub Qassim, Henry Marshall, Puya Gharahkhani, Stuart MacGregor, Mark M Hassall, Owen M Siggs, Emmanuelle Souzeau, Jamie E Craig. Normal-tension glaucoma is associated with cognitive impairment. British Journal of Ophthalmology, 2021