Anafilaksis didefinisikan sebagai reaksi hipersensitivitas umum atau sistemik yang mengancam jiwa. Semua pedoman terkait anafilaksis menyoroti tingkat keparahan dan risiko kematian, karena ditandai dengan berkembang pesatnya masalah jalan napas dan/atau sirkulasi yang mengancam jiwa, maka Anafilaksis harus ditangani dengan cepat.

Namun, anafilaksis seringkali sulit dikenali, sebagian karena variabilitas kriteria diagnostik, yang pada gilirannya menyebabkan keterlambatan dalam pemberian pengobatan yang tepat, sehingga meningkatkan risiko kematian.

Beberapa penelitian telah membahas penatalaksanaan anafilaksis dalam layanan primer. Sebuah tinjauan sistematis mengenai penatalaksanaan anafilaksis mengidentifikasi sejumlah kesenjangan pada tingkat ini, terutama kurangnya pengetahuan mengenai pengenalan reaksi, pengobatan dengan epinefrin (adrenalin), dan resep epinefrin auto-injector (EAI).

Pendekatan yang paling umum untuk evaluasi pengelolaan anafilaksis dalam perawatan primer telah melalui kuesioner dan studi kasus. Hasil beberapa survei terbaru dari berbagai negara didasarkan pada data dari dokter umum, paramedis, dan yang paling sering, dokter anak dan tidak berbeda jauh antara satu penelitian dengan penelitian lainnya. Masih banyak ruang untuk perbaikan sehubungan dengan pengetahuan tentang epinefrin sebagai pengobatan awal anafilaksis, injeksi intramuskular, dosis, dan resep EAIs.

Studi yang meninjau database perawatan kesehatan di Kanada dan Belanda melaporkan temuan serupa. Komunikasi interdisipliner dan pendidikan tentang anafilaksis adalah solusi yang paling sering diajukan. Kesadaran anafilaksis sebagai kondisi medis yang mengancam jiwa telah meningkat di berbagai spesialisasi, dan publikasi terbaru menunjukkan bahwa kondisi ini tidak jarang seperti yang diperkirakan sebelumnya. Data epidemiologi menyebutkan angka kejadian berkisar antara 1,5 hingga 7,9/100.000 orang per tahun di Eropa dan 1,6 hingga 5,1/100.000 orang per tahun di Amerika Serikat. Namun, data epidemiologi morbiditas dan mortalitas anafilaksis masih belum optimal.

Sebagian besar penelitian masih bias, terutama karena validitas eksternalnya yang terbatas. Variabilitas dalam metodologi, pemilihan populasi tertentu, dan seringnya penggunaan angka kejadian kumulatif menghambat ekstrapolasi hasil ke populasi lain.

Namun, penelitian telah menghitung prevalensi anafilaksis menggunakan pendekatan yang berbeda seperti catatan Emergency Departement (ED) atau jumlah EAI yang ditentukan. Studi tentang kejadian anafilaksis di tingkat laporan ED mulai dari 0,04 hingga 0,5% dari kunjungan. Variabilitas yang luar biasa ini terkait dengan perbedaan antara populasi, karakteristik UGD, kesulitan mengenali pasien yang berisiko dan anafilaksis, dan metodologi yang diterapkan untuk mencatat angka tersebut. Data kematian jarang, dan publikasi menunjukkan variabilitas yang cukup besar, mulai dari 0,04 hingga 2,7 kasus/juta/tahun.

Diagnosis Anafilaksis

Karena anafilaksis adalah kondisi yang berkembang pesat yang memengaruhi beberapa sistem, diagnosis klinis didasarkan pada pertimbangan tanda dan gejala yang muncul dalam waktu 2 jam setelah terpapar alergen atau pemicu.

Diagnosis yang cepat akan mengarah pada manajemen yang optimal. Tanda dan gejala termasuk gangguan pernapasan, hipotensi, takikardia, sianosis, urtikaria, angioedema, mual, muntah, diare, dan sakit perut. Secara umum, manifestasi kulit diamati pada kebanyakan kasus, diikuti dengan gejala kardiovaskular dan pernapasan.

Diagnosis jadi lebih menantang ketika gejala kulit tidak ada. Seperti kasus syok hipotensi tanpa gejala lain dalam konteks kontak dengan alergen yang diketahui atau dicurigai. Pernafasan (misalnya, kesulitan inspirasi, disfonia, dan sialorrhoea) dan manifestasi kardiovaskular (misalnya, penurunan tekanan darah secara tiba-tiba dan takikardia) merupakan gambaran anafilaksis yang berpotensi mengancam jiwa dan harus dianggap sebagai tanda peringatan.

Salah satu tantangan utama dalam mengenali anafilaksis adalah kombinasi tanda dan gejala tidak selalu sama dan reaksi dengan tingkat keparahan ringan dan sedang mungkin tidak mudah dikenali sebagai anafilaksis oleh dokter yang tidak terbiasa dengan kondisi tersebut.

Oleh karena itu, penggunaan kriteria klinis yang divalidasi dapat membantu ketika mendiagnosis anafilaksis. Kriteria yang diterbitkan sebelumnya (Gambar 1) telah terbukti cukup sensitif dan akurat untuk diagnosis anafilaksis di UGD.

 Gambar 1: Kriteria Diagnosis Anafilaksis

Selama beberapa dekade terakhir, metode in vitro dan in vivo telah dikembangkan dan diterapkan untuk mendukung diagnosis klinis anafilaksis dan untuk mencapai diagnosis etiologis reaksi. Data klinis yang akurat di UGD, bersama dengan alat in vitro yang tersedia, dapat memastikan diagnosis anafilaksis yang benar.

Diagnosis anafilaksis in vitro meliputi pengukuran serial mediator yang dilepaskan selama reaksi, yaitu triptase, histamin, chymase, carboxypeptidase A3, faktor pengaktif trombosit, dan produk lain dari mastosit. Pengukuran kadar tryptase serum (atau plasma) direkomendasikan dalam pemeriksaan diagnostik anafilaksis sistemik, meskipun hasilnya harus diinterpretasikan secara individual dan mempertimbangkan pemeriksaan alergi lengkap.

Selama anafilaksis, serum tryptase memuncak 60-90 menit setelah timbulnya reaksi dan, secara umum, mulai menurun setelah 120 menit. Oleh karena itu, untuk diagnosis anafilaksis, sampel darah harus dikumpulkan dalam waktu 1-2 jam setelah reaksi dan setelah 24 jam untuk mendeteksi penurunan ini.

Namun, kadar tryptase serum yang normal pada sampel pertama tidak menyingkirkan anafilaksis. Biomarker lain, seperti histamin dan metabolitnya, chymase, carboxypeptidase, leukotrien sisteinil, prostaglandin, atau faktor pengaktif trombosit, memiliki nilai prediktif positif yang lebih rendah dan bervariasi untuk diagnosis anafilaksis daripada serum tryptase.

Identifikasi agen yang memicu reaksi anafilaksis sangat penting untuk pencegahan paparan baru dan kekambuhan. Secara umum, tes diagnostik harus dilakukan 3-4 minggu setelah episode akut untuk memberikan waktu bagi pemulihan aktivitas sel mast. Diagnosis etiologi dapat didukung dengan metode serologis, misalnya IgE serum spesifik alergen, dengan tes seluler, yang mengukur pelepasan mediator basofil (leukotrien, histamin), atau dengan tes aktivasi basofil, di mana ekspresi basofil penanda dianalisis. Meskipun tes in vitro lebih aman, sensitivitas dan spesifisitasnya masih harus ditentukan.

Tes in vivo utama yang saat ini digunakan untuk menyelidiki reaksi alergi dan hipersensitivitas adalah tes kulit dan tes provokasi, yang mengikuti metode standar dan parameter praktik dan harus diminta, dilakukan, dan ditafsirkan oleh para profesional yang berpengalaman.

Co-faktor, atau faktor tambahan, seperti asma, olahraga, atau obat-obatan tertentu (mis. obat anti-inflamasi, ACE inhibitor) (gambar 2), harus selalu diperhatikan. Co-faktor dapat menyebabkan reaksi yang lebih parah atau anafilaksis dengan alergen dosis rendah. Latihan fisik adalah salah satu faktor augmenting yang paling terkenal dalam anafilaksis. Secara umum, mekanisme yang mendasari peran kofaktor dalam anafilaksis masih kurang dipahami.

 Gambar 2: Kofaktor Umum Anafilaksis

Penatalaksanaan Anafilaksis Akut

Penatalaksanaan pasien dengan anafilaksis harus dimulai dengan menghilangkan pajanan terhadap pemicu yang diketahui atau diduga, jika masih memungkinkan, diikuti dengan penilaian sirkulasi pasien, patensi jalan napas, pernapasan, status mental, kulit, dan jika mungkin, berat badan (Gambar 1).

Setelah pemberian epinefrin, pasien dengan anafilaksis harus ditempatkan terlentang dengan tungkai bawah ditinggikan. Mereka tidak boleh ditempatkan dengan posisi duduk, berdiri, atau dalam posisi tegak. Dalam kasus muntah atau dispnea, pasien harus ditempatkan pada posisi yang nyaman dengan tungkai bawah ditinggikan. Ini seharusnya dapat mencegah syok distributif dan empty vena cava/empty ventricle syndrome.

Bantuan harus diminta sesegera mungkin. Tanda-tanda vital pasien (tekanan darah, frekuensi jantung, dan oksigenasi) harus dipantau terus menerus atau sesering mungkin. Bila diindikasikan, oksigen tambahan dan cairan intra vena harus diberikan dan, jika perlu, resusitasi jantung paru harus dilakukan.

Anafilaksis bifasik didefinisikan sebagai kekambuhan anafilaksis beberapa jam setelah pemulihan gejala awal, tanpa paparan pemicu lebih lanjut. Tidak jarang, pasien yang gejalanya telah teratasi harus menjalani pemantauan dan pengawasan medis dengan staf terlatih, UGD, dan tempat tidur rumah sakit yang tersedia. Durasi pemantauan harus disesuaikan dengan tingkat keparahan gejala.

Epinefrin sebagai Obat Utama

Bukti yang ada telah menunjukkan bahwa injeksi epinefrin yang tertunda dikaitkan dengan tingkat rawat inap dan kematian yang lebih tinggi. Sebaliknya, pemberian epinefrin pra-rumah sakit yang cepat dikaitkan dengan hasil yang lebih baik.

Epinefrin harus disuntikkan melalui rute intramuskular di Vastus lateralis otot (paha luar) karena efek vasodilatornya pada otot rangka, yang memfasilitasi penyerapan cepat dan efek farmakologis. Sebaliknya, ia bertindak sebagai vasokonstriktor di jaringan subkutan, berpotensi menunda penyerapannya.

Dosis epinefrin untuk pengobatan anafilaksis di puskesmas adalah 0,01 mg/kg bila diberikan secara intramuskular dengan pengenceran 1:1000. Dosis maksimum adalah 0,3 mg untuk anak-anak dan 0,5 untuk remaja dan dewasa.

Dengan EAI, pasien dengan berat antara 7,5 dan 25 kg harus menerima 0,15 mg, sedangkan pasien dengan berat lebih dari 25 kg harus menerima 0,3 mg. Injeksi epinefrin dapat diulang sekali atau dua kali dengan interval 5-15 menit pada pasien yang tidak merespon dosis pertama, pada pasien yang reaksinya berlangsung cepat, atau pada anafilaksis bifasik.

Dosis ketiga epinefrin cukup jarang dibutuhkan. Kurangnya respon terhadap epinefrin merupakan indikator kebutuhan untuk masuk ke unit perawatan intensif, di mana pasien dapat menerima perawatan lebih lanjut, seperti infus intravena epinefrin.

Administrasi dosis terapeutik epinefrin, seperti yang digunakan dalam anafilaksis, dapat menyebabkan efek samping, termasuk kecemasan sementara, sakit kepala, pusing, tremor, pucat, dan palpitasi. Gejala-gejala ini mirip dengan yang disebabkan secara fisiologis oleh peningkatan kadar epinefrin endogen.

Namun, efek samping tidak dapat dipisahkan dari efek menguntungkan dari epinefrin. Biasanya karena overdosis atau pemberian bolus intravena, epinefrin dapat menyebabkan aritmia ventrikel, edema paru, hipertensi maligna, dan perdarahan intrakranial, meskipun efek ini sangat jarang terjadi pada anak-anak dan orang dewasa yang sehat.

Tidak ada kontraindikasi absolut terhadap epinefrin dalam pengobatan anafilaksis. Namun, rasio risiko-manfaat harus dinilai pada pasien dengan penyakit kardiovaskular. Jantung adalah organ target potensial dalam anafilaksis, dan sindrom koroner akut dapat terjadi selama anafilaksis tanpa adanya epinefrin.

Obat Tambahan

Antihistamin (baik anti-H1 dan anti-H2) dan kortikosteroid adalah obat lini kedua untuk pengobatan anafilaksis.

Antihistamin H1 meredakan gatal, kemerahan, dan urtikaria, tetapi tidak bekerja pada obstruksi jalan napas atau hipotensi. Onset kerjanya lebih lambat daripada epinefrin. Selain itu, rekomendasi untuk anafilaksis, termasuk dosis yang diberikan, diekstrapolasi dari yang digunakan pada urtikaria.

Terdapat bukti bahwa efek antihistamin H2, bila diberikan bersamaan dengan antihistamin H1, dapat ditingkatkan pada gejala kulit, meskipun perannya dalam anafilaksis masih belum jelas.

Kortikosteroid secara tradisional diberikan untuk mencegah anafilaksis bifasik atau berkepanjangan, meskipun ini efeknya tidak pernah terbukti. Penggunaannya dalam asma menunjukkan bahwa timbulnya tindakan farmakologis mungkin memakan waktu beberapa jam setelah pemberian. Oleh karena itu, kortikosteroid memiliki sedikit atau tidak ada efek pada gejala atau tanda awal.

Agonis beta-2 adrenergik inhalasi, seperti salbutamol atau terbutalin, dapat berperan dalam anafilaksis dengan menghilangkan bronkospasme, selain efek epinefrin. Namun, pemberian obat ini tidak boleh menunda pemberian epinefrin.

Singkatnya, anafilaksis mungkin tidak biasa seperti yang diperkirakan sebelumnya, dan publikasi epidemiologi rentan terhadap perbedaan karena metodologi yang berbeda, populasi target, dan pengaturan.

Anafilaksis tidak selalu dikenali dengan baik, terutama jika hipotensi adalah satu-satunya tanda. Penyakit multisistemik ini dapat muncul sebagai kombinasi gejala yang sangat berbeda, dan tanda-tanda yang tampaknya ringan dapat berkembang menjadi syok anafilaksis yang tidak terduga. Diagnosis yang tepat mengarah pada manajemen yang optimal dan Intervensi cepat menjadi fokus yang sangat penting dalam Anafilaksis.

Ketahui lebih jauh tentang penanganan Kegawatdaruratan Interna dengan mengikuti CME Emergency Series dari Sejawat Indonesia atau temukan CME tentang topik lain di sini.

Penulis: Suci Sasmita, S.Ked.

Referensi:

Sampson HA, Munoz-Furlong A, Campbell RL, Adkinson NF, Jr, Bock SA, Branum A, et al. Second symposium on the definition and management of anaphylaxis: summary report—Second National Institute of Allergy and Infectious Disease/Food Allergy and Anaphylaxis Network symposium. J Allergy Clin Immunol. 2021. 3th Edition.