Berkembangnya berbagai pedoman mengenai airway management di seluruh dunia meningkatkan kompleksitas dan mengaburkan prinsip-prinsip dasar yang umum perlu dipahami dalam airway management. Sebenarnya sejauh apa seorang klinisi khususnya dokter perlu memahami airway management?

Airway yang berarti jalan napas, merupakan istilah yang merujuk pada struktur anatomi yang menghubungkan hidung dan mulut ke paru-paru. Jalan napas yang paten merupakan suatu kebutuhan vital bagi manusia sebab jika udara tidak dapat mencapai paru-paru, kematian dapat terjadi dalam hitungan menit.

Tidak tercapainya udara ke paru-paru menunjukkan adanya obstruksi jalan napas yang merupakan kondisi terhalangnya udara masuk ke dalam paru-paru sehingga saturasi oksigen pada darah berkurang dengan cepat dan menyebabkan hipoksia, sering terjadi pada area perawatan emergensi.

Ketika pasien dalam kondisi kritis, yang pada umumnya memiliki risiko tinggi terhadap potensi buruk jalan napas karena perubahan fungsi neurologis, administrasi obat sedatif dan analgesik, atau perjalanan penyakit yang mendasarinya.

Airway management atau manajemen jalan napas adalah bagian sentral dari praktik perawatan emergensi yang meliputi penilaian, perencanaan, dan serangkaian prosedur medis yang diperlukan untuk mempertahankan atau memulihkan ventilasi atau pernapasan individu.

Dengan mempertahankan jalan napas untuk terbuka, udara dapat mengalir dari hidung dan mulut ke paru-paru, dan hal ini merupakan prioritas pertama dalam menangani pasien dengan kondisi tidak stabil. Untuk itu, airway management menjadi sebuah keterampilan yang wajib dimiliki seorang dokter khususnya di area perawatan emergensi.

Seorang dokter harus memiliki konsep berpikir yang sederhana, melakukan tindakan yang sistematik dengan keterampilan yang memadai dalam airway management yang tepat. Khususnya, mekanisme obstruksi jalan napas, tanda-tanda obstruksi jalan napas, manuver sederhana yang dapat mengembalikan aliran udara, dan alat yang digunakan untuk mempertahankan patensi jalan nafas. 

Mekanisme Obstruksi Jalan Napas

Obstruksi jalan napas terjadi akibat adanya trauma langsung pada jalan napas atau struktur sekitarnya, diantaranya :

1. Cedera atau kompresi maksilofasial/laring/trakea karena hematoma leher anterior;
2. Edema terkait luka bakar pada mulut, faring, laring;
3. Kontaminasi saluran napas karena kotoran, misalnya adanya muntahan/darah/gigi palsu atau benda asing lainnya;
4. Hilangnya tonus faring karena cedera kepala atau keracunan obat-obatan/alkohol;
5. Posisi yang salah, umum pada bayi akibat hiperfleksi karena oksiputnya yang besar.

Baca Juga :

• Temuan Vaksin Baru dan Deteksi Dini Gangguan Sistem Pernapasan
• Bronkokonstriksi, Asma Yang Diinduksi Akibat Olahraga
  

Tanda Obstruksi Jalan Napas

Terjadinya masalah pada jalan napas dapat ditandai dengan :

1. Peningkatan frekuensi pernapasan;

2. Gerakan paradoks dada dan perut;

3. Penggunaan otot aksesori dengan resesi sternum, interkostal dan subkostal;

4. Obstruksi intratoraks (trakea atau bronkus) dapat muncul dengan mengi atau ekspirasi yang memanjang;

5. Obstruksi ekstratoraks dapat muncul dengan stridor/suara serak atau perubahan suara lain seperti gemericik akibat adanya kontaminasi oro-faring atau mendengkur sebagai manifestasi kehilangan nada faring karena penurunan tingkat kesadaran yang menyebabkan oklusi jalan napas;

6. Sianosis/SpO2 rendah;

7. Pembengkakan yang terlihat pada lidah, faring atau leher;

8. Tanda-tanda eksternal cedera pada wajah, mulut, mandibula atau leher;

9. Efek non spesifik pada sistem organ lain seperti takikardia/penurunan keadaan sadar/gelisah;

10. Pada pemeriksaan leher anterior ditemukan tanda-tanda yang dapat diingat menggunakan mnemonic TWELVE-C, yaitu :

a. Trachea deviation/deviasi trakea yang dapat disebabkan oleh tension pneumothorax atau hemotoraks masif 

b. Wounds/luka berupa luka tumpul atau tembus pada leher yang dapat langsung melukai jalan napas, atau menyebabkan pembengkakan  progresif yang akan menghalangi jalan napas

c. Emphysema subkutis yang menunjukkan pneumotoraks atau pneumomediastinum telah terjadi

d. Laryngeal tenderness/nyeri tekan laring yang dapat menjadi tanda adanya fraktur laring 

e. Vein distention/distensi vena yang dapat berhubungan dengan syok obstruktif sekunder akibat tension pneumothorax maupun tamponade jantung

f. Esophageal injury/cedera esofagus yang tidak mungkin terjadi jika pasien dapat menelan dengan mudah. Hal ini sebenarnya bukan ancaman hidup secara langsung, tapi perforasi esofagus dikaitkan dengan risiko kematian yang tinggi 

g. Carotid hematoma/bruit/pembengkakan yang berkembang pesat dapat menyebabkan obstruksi jalan napas dan juga dikaitkan dengan peningkatan risiko stroke berikutnya.

Strategi Manajemen Jalan Napas

Dalam melakukan manajemen jalan napas, strategi yang perlu diperhatikan yaitu :

1. Memastikan ventilasi dengan menggunakan manuver sederhana seperti jaw thrust dan head tilt-chin life, oksigenasi, dan menilai kondisi jalan napas berdasarkan prinsip "CHANNEL" pada bagan. Perlu diingat bahwa keselamatan pasien selalu menjadi tujuan utama.

Perlu dipahami bahwa manuver head tilt-chin lift hanya boleh digunakan jika dokter yakin tidak ada risiko cedera pada c-spine. Manuver ini dilakukan dengan berdiri di sisi kanan pasien, tangan kiri dokter digunakan untuk menekan dahi untuk memperpanjang leher. Permukaan volar dari ujung telunjuk dan jari tengah digunakan untuk mengangkat mandibula yang akan mengangkat lidah dari faring posterior.

Sementara jaw thrust adalah manuver yang digunakan di mana ada risiko cedera tulang belakang, seperti pasien yang tidak sadarkan diri akibat cedera kepala, jalan napas harus dibuka menggunakan manuver yang tidak memerlukan gerakan leher. Jaw thrust dilakukan dengan dokter berdiri di kepala pasien melihat ke bawah pada pasien.

Jari tengah tangan kanan diletakkan pada sudut rahang pasien di sebelah kanan. Jari tengah tangan kiri juga ditempatkan di sudut rahang di sebelah kiri. Tekanan ke atas diterapkan untuk mengangkat mandibula yang akan mengangkat lidah dari faring posterior.

2. Memastikan kondisi jalan napas dan membuat jalan napas buatan. Pada tahap ini, periksa jalan napas dengan laringoskopi, dan putuskan siapa yang akan melaksanakan intubasi dan peralatan mana yang harus digunakan.

Saat menangani jalan napas yang sulit, gunakan prinsip "prioritaskan ventilasi dan oksigenasi" dan hindari upaya sulit yang berlebihan sebab seluruh pengambilan keputusan manajemen jalan napas mengikuti prinsip penggunaan metode intubasi yang paling sederhana dan paling tidak berbahaya.

Algoritma Manajemen Jalan Napas

Algoritma pengambilan keputusan klinis untuk manajemen jalan napas darurat menggunakan prinsip "CHANNEL", yaitu:

1. Crash airway/rusaknya jalan napas

Mengacu pada pasien yang mengalami henti jantung, koma dalam atau hampir mati, yang tidak dapat mempertahankan ventilasi dan oksigenasi. Rusaknya jalan napas harus dikelola dengan cepat sesuai dengan diagram alur di atas yaitu menggunakan ventilasi bag valve mask (BVM) dan secara cepat berganti ke laringoskopi.

2. Hypoxemie/hipoksemia

Tujuan manajemen jalan napas darurat adalah untuk mengatasi hipoksemia. Pada pasien dengan pernapasan spontan yang stabil, nasal kanul dan perangkat oksigen aliran tinggi seperti non-rebreather masks adalah cara umum untuk memberikan terapi oksigen.

Pada pasien dengan respirasi spontan yang tidak stabil serta hipoksemia meskipun pengobatan di atas, ventilasi BVM diperlukan. Semua pasien hipoksemia membutuhkan ventilasi yang tepat untuk menghindari retensi karbon dioksida.

Pada kasus hipoksemia persisten tidak akan cukup untuk diatasi menggunakan terapi oksigen tersebut sehingga harus dikelola dengan algoritma jalan napas yang mendesak (urgent airway) yaitu dengan membuat jalan napas buatan sesegera mungkin dan menyiapkan peralatan jalan napas invasif.

Untuk pasien yang kehilangan perlindungan diri jalan napas yang utuh, terutama disertai perut penuh, manuver Sellick direkomendasikan untuk mencegah aspirasi dan regurgitasi dengan cara menekan tulang rawan krikoid dengan jari telunjuk dan ibu jari di bawah kekuatan 20–44 newton ke arah tulang belakang untuk menutup kerongkongan, berikan tekanan krikoid sampai intubasi endotrakeal selesai dan manset mengembang.

Jika intubasi atau BVM terpengaruh oleh gerakan ini, tekanan krikoid dilepaskan. Tapi, efektivitas manuver ini masih terbatas karena dokter seringkali melakukan penekanan pada bagian anatomis yang kurang tepat atau menggunakan kekuatan penekanan yang kurang tepat. Kekuatan penekanan yang tidak adekuat dapat menyebabkan oklusi tidak maksimal, sehingga refluks isi gaster masih dapat terjadi.

3. Artificial airways/jalan napas buatan

Diberikan untuk pasien yang mampu mempertahankan ventilasi dan oksigenasi, indikasi intubasi masih harus dievaluasi. Ada jenis saluran udara buatan non-invasif dan invasif.

Saluran udara non-invasif meliputi intubasi endotrakeal dan teknik supraglotis (laryngeal mask airways (LMA)), dan lain-lain. Saluran udara invasif meliputi trakeostomi, jarum atau krikotiroidotomi bedah, dan lain-lain. Di antara di atas, intubasi endotrakeal adalah metode yang paling umum untuk membuat jalan napas buatan.

Indikasi untuk intubasi endotrakeal meliputi ketidakmampuan untuk melindungi jalan napas atau mempertahankan patensi jalan napas, kegagalan untuk mencapai ventilasi atau oksigenasi yang memadai, dan antisipasi dari perjalanan klinis yang memburuk yang pada akhirnya akan mengarah pada situasi yang disebutkan di atas.

Tidak ada kontraindikasi mutlak untuk prosedur di atas ketika mencoba menyelamatkan pasien. Sementara, kontraindikasi relatif antara lain edema trakea-laring, faringitis/laringitis akut.

4. Neck mobility/mobilitas leher

Ini sangat penting untuk memposisikan pasien untuk laringoskopi langsung yang optimal. Kekakuan/cedera/fiksasi leher, atau pasien yang tidak kooperatif menolak untuk memposisikan lehernya dengan benar meningkatkan kesulitan intubasi endotrakeal. Teknik visualisasi seperti laringoskopi  direkomendasikan dalam kondisi ini.

5. Narrowing/penyempitan

Merupakan suatu kondisi yang mengakibatkan penurunan diameter endotrakeal, seperti kompresi ekstratrakeal (tumor, abses lokal, hematoma), benda asing intratrakeal, gangguan di trakea akibat radioterapi lokal atau penyembuhan bekas luka akan meningkatkan kesulitan intubasi.

6. Evaluation/evaluasi

Diperlukan untuk menyesuaikan sumbu mulut, sumbu faring dan sumbu laring agar sejajar sebanyak mungkin saat melakukan intubasi orotrakeal. Aturan 3-3-2 digunakan untuk mengevaluasi korelasi ketiga sumbu ini. Ketidakmampuan untuk memenuhi aturan 3-3-2 menunjukkan kemungkinan eksposur glotis yang sulit di bawah laringoskopi langsung.

Aturan 3-3-2. (A) Lebih dari 3 jari di antara gigi seri yang terbuka, menunjukkan bahwa mulut pasien cukup terbuka untuk memungkinkan laringoskop mencapai jalan napas; (B) Lebih dari 3 jari sepanjang dari mentum ke tulang hyoid, yang menunjukkan ruang yang cukup untuk intubasi; (C) Lebih dari 2 jari dari tonjolan laring ke tulang hyoid, kurang dari 2 jari menunjukkan posisi faring yang tinggi di leher dan kemungkinan sulit untuk terpapar dengan laringoskop langsung.

Jika memungkinkan, gunakan skala Mallampati yang dimodifikasi untuk mengevaluasi struktur faring. Pasien diminta untuk membuka mulut sambil duduk tegak untuk menilai sejauh mana lidah menghalangi visualisasi glotis. Klasifikasi Mallampati melibatkan ukuran lidah dalam kaitannya dengan rongga mulut. Semakin lidah menghalangi visualisasi struktur faring, semakin sulit jalan napasnya. Klasifikasi ini mencakup empat visualisasi:

Kelas I: tampak seluruh bagian palatum mole, seluruh uvula, dan pilar tonsil

Kelas II: seluruh palatum mole dan seluruh uvula masih tampak

Kelas III: tampak palatum mole dan dasar uvula

Kelas IV: palatum mole tidak tampak

Semakin tinggi derajatnya, semakin sulit untuk dilihat di bawah laringoskopi langsung. Kelas 3 dan 4 menunjukkan jalan napas yang sulit. 

7. Look externally/penilaian luar

Ini perlu dilakukan untuk memeriksa tanda-tanda intubasi yang berpotensi sulit, seperti leher pendek, obesitas, mandibula yang surut, gigi taring yang panjang, deformitas traumatis, dan lain-lain.

Jika ditemui kasus jalan napas yang sulit, mulai algoritma manajemen jalan napas yang sulit dengan memastikan ventilasi dan oksigenasi dengan BVM, dan secara bersamaan mencari bantuan dari operator yang berpengalaman untuk dapat melakukan advanced airway management dengan metode intubasi yang tentunya memerlukan beberapa hal.

Seperti obat-obatan, premedikasi, obat penenang, dan blokade neuromuskular, peralatan intubasi seperti laringoskopi langsung dan video dan alat supraglotis, dan pemahaman strategi penyelamatan intubasi, serta manajemen jalan napas pada populasi pasien yang berbeda seperti pada kasus trauma, serangan jantung, dan pasien anak.

Cari tahu tentang apa yang harus disiapkan saat menangani pasien yang butuh airway breathing management bersama ahlinya dalam LIVE CME "Emergency Airway Management."

Penulis : dr. Pamela Sandhya De Jaka

Referensi:

• Avva U, Lata JM, Kiel J. Airway Management. [Updated 2022 May 1]. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2022 Jan-.
• Mouri MI, Krishnan S, Maani CV. Airway Assessment. [Updated 2022 Sep 12]. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2022 Jan-.
• Sun F, Wang Y, Ma S, Zhu H, Yu X, Xu J. Clinical consensus of Emergency Airway Management. Journal of Thoracic Disease. 2017;9(11):4599–606. doi: 10.21037/jtd.2017.10.79
• McGrow B. Basic Airway Management Modul, School of Medicine, Queen's University. https://elentra.healthsci.queensu.ca/assets/modules/basic-airway-management/printable_version.html
• Medictes. Basic airway assessment. Available from: https://medictests.com/units/basic-airway-assessment
• Goto T, Goto Y, Hagiwara Y, Okamoto H, Watase H, Hasegawa K. Advancing emergency airway management practice and research. Acute Medicine & Surgery. 2019;6(4):336–51.