Nyeri abdomen akut merupakan keluhan nyeri pada sebagian atau seluruh kuadran abdomen yang timbul dalam waktu kurang dari 6 jam dan menjadi keluhan utama dari 5% kunjungan pasien ke layanan gawat darurat, dengan 10% evaluasi yang memerlukan pembedahan dan dapat menyumbang 10% kejadian kesalahan diagnosis. Sehingga, dalam penanganannya, diperlukan algoritma pendekatan dan evaluasi yang jelas dalam menegakkan diagnosis untuk meminimalisir kekeliruan dokter dan tingginya beban biaya bagi pasien.

Nyeri abdomen akut memiliki spektrum yang luas, dari kondisi suatu penyakit yang tergolong ringan, hingga yang tergolong kedaruratan bedah. Mengevaluasi nyeri perut membutuhkan pendekatan yang bergantung pada kemungkinan penyakit yang dapat digali dari anamnesis riwayat pasien, pemeriksaan fisik, pemeriksaan laboratorium, dan pemeriksaan pencitraan.

Lokasi nyeri merupakan titik awal yang sangat berguna dan akan memandu evaluasi lebih lanjut. Misalnya, nyeri pada kuadran kanan bawah, umumnya merupakan tanda khas dari apendisitis.

Unsur-unsur tertentu dari anamnesis dan pemeriksaan fisik sangat membantu, seperti konstipasi dan distensi abdomen yang akan mengarahkan pada obstruksi usus. Dengan modalitas diagnosis diferensial dan diagnostik yang luas, pendekatan sistematis untuk mengevaluasi nyeri abdomen sangat penting untuk memberikan perawatan yang efisien dan akurat pada pasien dengan keluhan nyeri abdomen.

Selain itu, kehadiran evidence-based medicine akan membantu pendekatan nyeri abdomen yang lebih sederhana.

Diagnosis Diferensial

Saat mengevaluasi pasien dengan keluhan nyeri abdomen akut, dokter harus fokus pada kondisi umum yang menyebabkan nyeri abdomen serta pada kemungkinan kondisi yang lebih serius. Lokasi nyeri abdomen dapat menjadi titik awal yang mendorong dan mengarahkan evaluasi terhadap satu diagnosis.

Untuk beberapa diagnosis, seperti apendisitis, lokasi nyeri memiliki nilai prediksi yang sangat kuat. Pada layanan rawat jalan, biasanya diagnosis akhir tidak ditetapkan pada kunjungan rawat jalan pertama.

Berikut adalah beberapa diagnosis diferensial pada nyeri perut akut berdasarkan lokasi:

Anamnesis 

Kendati lokasi nyeri abdomen dapat mengarahkan evaluasi awal, tanda dan gejala lain terkait tetap perlu digali untuk menjadi prediktor kuat penyebab tertentu dari nyeri abdomen dan dapat membantu mempersempit diagnosis diferensial.

Setelah lokasi nyeri diidentifikasi, selanjutnya perlu digali mengenai onset, durasi, keparahan, kualitas nyeri, faktor-faktor yang memperburuk mengurangi keluhan, dan keluhan penyerta.

Pada kasus apendisitis, nyeri kuadran kanan bawah memiliki nilai prediktif positif tertinggi, meskipun migrasi dari nyeri dan demam periumbilikal ke kuadran kanan bawah juga menunjukkan apendisitis. Kolik abdomen yang merupakan sensasi nyeri perut yang tajam dan terlokalisasi secara meningkat, memuncak, lalu mereda dalam beberapa episode dikaitkan dengan berbagai penyakit visera berongga. 

Riwayat penyakit sebelumnya juga perlu digali sebaik mungkin terutama yang memiliki kaitan terhadap regio abdomen. Pada kasus ulkus sering dikaitkan dengan infeksi H. Pylori (75-95%  ulkus duodenum dan 65-95% ulkus peptikum), meskipun kebanyakan pasien tidak mengetahui status H. Pylori mereka.

Selain itu, banyak pasien dengan penyakit maag dan temuan serologi negatif untuk H. Pylori melaporkan penggunaan obat antiinflamasi nonsteroid. Gejala lain dari penyakit ulkus peptikum termasuk nyeri episodik yang menggerogoti atau seperti terbakar; rasa sakit berkurang dengan makanan; dan terbangun di malam hari dengan rasa sakit.

Gejala pada pasien dengan sakit perut yang sugestif darurat dan memerlukan tindakan bedah antara lain demam, muntah berkepanjangan, sinkop atau presinkop, dan bukti perdarahan gastrointestinal.

Pemeriksaan Fisik

Setelah riwayat penyakit yang menyeluruh diperoleh, pemeriksaan fisik perlu dilakukan untuk membantu lebih mempersempit diagnosis diferensial dan melokalisasi nyeri perut pasien dengan lebih baik ke area dan/atau sistem organ tertentu. Pemeriksaan fisik lengkap meliputi tinjauan tanda-tanda vital pasien dan inspeksi area tubuh lain di luar sistem gastrointestinal, terutama sistem genitourinari, sistem kardiopulmoner, dan kulit.

Kondisi umum pasien dapat sangat berguna dalam menilai keparahan/ketajaman keluhan nyeri abdomen yang dialami. Pasien yang tampak pucat, bingung, atau sangat tertekan cenderung

Memiliki penyakit dengan ketajaman yang lebih tinggi, misal adanya sedikit gerakan perut yang dapat menimbulkan rasa sakit, meningkatkan kecurigaan akan adanya peritonitis. Pengamatan lain dari pemeriksaan umum dapat dilihat pada pasien yang tampak tidak dapat menemukan posisi yang nyaman saat berbaring di tempat tidur, yang dapat dijadikan prediktor untuk kasus kolik ginjal. Pengamatan sederhana pada evaluasi awal pasien tersebut dapat menunjukkan ketajaman, keparahan, dan karakteristik nyeri abdomen.

Kelainan tanda vital dapat menandakan penyebab nyeri abdomen yang lebih serius, tetapi tanda vital yang normal juga tidak berarti mengecualikan diagnosis yang muncul. Berikut adalah beberapa klinis yang dapat dipertimbangan dari kehadiran kelainan tanda vital:

• Demam: pada umumnya menunjukkan infeksi atau inflamasi.
• Tekanan darah: hipotensi dapat mengindikasikan sepsis, hipovolemia, dan dehidrasi berat.
• Detak jantung: takikardia menandakan nyeri, sepsis, dan perdarahan atau hipovolemia.
• Laju pernapasan: takipnea dapat mengindikasikan asidosis metabolik dengan kompensasi pernapasan atau peningkatan nyeri. 

Ada beberapa manuver khusus yang mengevaluasi tanda-tanda yang berhubungan dengan penyebab nyeri abdomen yang sangat memprediksi penyakit tertentu, di antaranya:

• Tanda Carnett positif pada pasien dengan nyeri dinding abdomen berupa peningkatan rasa sakit saat pasien terlentang menegangkan dinding perutnya dengan mengangkat kepala dan bahu dari meja pemeriksaan,
• Tanda Murphy positif pada pasien dengan kolesistitis berupa nyeri di area yang ditekan saat pasien diminta menarik napas lebih dalam (65% pasien dewasa, tidak signifikan pada pasien lansia); dan
• Tanda Psoas positif pada pasien dengan apendisitis berupa nyeri pada kuadran kanan bawah yang muncul saat dilakukan gerakan ekstensi paha kanan pasien dengan meregangkan otot iliopsoas pasien dalam posisi dekubitus lateral kiri. Tanda-tanda lain seperti rigidity and rebound tenderness tidak spesifik.

Pemeriksaan rektal dan panggul direkomendasikan pada pasien dengan nyeri abdomen regio bawah dan panggul. Pemeriksaan rektal dapat menunjukkan adanya impaksi feses, massa teraba, atau darah samar dalam tinja.

Tenderness dan rasa penuh di sisi kanan rektum menunjukkan apendiks retrocecal. Pemeriksaan panggul dapat mengungkapkan keputihan, yang dapat mengindikasikan vaginitis. Adanya nyeri tekan gerakan serviks dan tanda-tanda peritoneum meningkatkan kemungkinan kehamilan ektopik  atau komplikasi ginekologi lainnya, seperti salpingitis atau abses tubovarium.

Pemeriksaan Laboratorium

Uji diagnostik yang tepat cukup bervariasi berdasarkan situasi klinis. Hitung darah lengkap diperlukan jika dicurigai adanya infeksi atau kehilangan darah, seperti pada kasus apendisitis, dari suatu penelitian terhadap pasien berusia 15-83 tahun dengan suspek apendisitis menemukan bahwa jumlah leukosit >10.000/mm3.

Pada pasien dengan nyeri epigastrium, pengukuran amilase dan lipase secara bersamaan direkomendasikan. Peningkatan kadar lipase dengan kadar amilase normal tidak mungkin disebabkan oleh pankreatitis. Pemeriksaan fungsi liver penting pada pasien dengan nyeri kuadran kanan atas. Data urinalisis harus didapat pada pasien dengan hematuria, disuria, atau nyeri panggul.

Pemeriksaan kehamilan melalui urin perlu dilakukan pada wanita usia subur yang mengalami nyeri perut untuk mempersempit diagnosis banding dan untuk menentukan apakah studi pencitraan tertentu diperlukan. Pemeriksaan terhadap klamidia dan gonore direkomendasikan untuk wanita yang berisiko terkena infeksi menular seksual.

Pemeriksaan Pencitraan

Kegunaan radiografi polos selama tahap awal evaluasi nyeri abdomen akut dapat berfungsi sebagai pendukung tambahan untuk pemeriksaan fisik. Radiografi polos bisa diperoleh jauh lebih cepat daripada USG atau CT scan dalam layanan gawat darurat sehingga dapat digunakan untuk mendiagnosis secara “in time-critical” sesuai dengan pemeriksaan fisik yang ada pada saat pasien baru datang.

Klasifikasi abnormal juga dapat dilihat pada radiografi polos di antaranya 10% batu empedu, 90% batu ginjal, dan 5% apendisitis. Radiografi polos abdomen dapat membantu mendiagnosa obstruksi usus dengan beberapa loop dilatasi usus dan air-fluid level.

Bagaimanapun, radiografi polos memiliki sensitivitas dan spesifisitas yang lebih rendah dibanding pencitraan lainnya, hanya sekitar 70%. CT scan masih dianggap sebagai modalitas pencitraan dengan sensitivitas tertinggi hingga 94% pada kasus nyeri abdomen akut, khususnya pada kasus divertikulitis yang sulit dievaluasi dengan jenis pencitraan lainnya.

Secara umum, CT scan sangat efektif dalam mengidentifikasi pasien dengan nyeri abdomen nonspesifik yang membutuhkan intervensi segera. Kelemahannya adalah pancaran radiasinya yang masih cukup tinggi, sehingga dengan meningkatnya ketersediaan USG, menjadikannya alat yang berharga dalam pemeriksaan pasien dengan nyeri abdomen. USG merupakan alternatif untuk CT scan oleh sebab radiasinya yang minimal.

Mengubah cara nyeri perut dievaluasi. USG juga dapat dilakukan secara bed-side sehingga dapat meminimalisir pergerakan pasien. USG dapat membantu dalam mengidentifikasi banyak struktur, seperti kandung empedu, liver, lien, pankreas, ginjal, kandung kemih, dan aorta.

Berikut rekomendasi untuk pemeriksaan pencitraan awal didasarkan pada lokasi nyeri abdomen:

Evaluasi nyeri kuadran kanan bawah dipandu oleh riwayat pasien. Pasien dengan gejala seperti demam dan relokasi nyeri atau tanda-tanda seperti tanda psoas dan rebound-tenderness sugestif apendisitis perlu dilakukan pemeriksaan CT scan dan konsultasi bedah segera. Adanya temuan CT scan yang normal perlu dikonfirmasi dengan pemeriksaan urin, kolon, atau panggul tambahan.

Sementara pada nyeri kuadran kiri bawah berfokus pada evaluasi divertikulitis. Riwayat demam, penyakit divertikular sebelumnya, atau temuan pemeriksaan fisik seperti distensi, nyeri tekan, darah pada rektal harus segera dilakukan terapi empiris atau evaluasi dengan CT scan.

Didapatkannya hasil normal pada evaluasi tersebut, perlu dilakukan konsul kepada ahli urologi atau ginekologi. Pasien dengan nyeri yang tidak terdiagnosis harus di-follow up dengan cermat dan perlu pertimbangan konsultasi dengan subspesialis.

Referensi:

• Natesan S, Lee J, Volkamer H, Thoureen T. Evidence-Based Medicine Approach to Abdominal Pain. Emerg Med Clin North Am. 2016;34(2):165-190. doi:10.1016/j.emc.2015.12.008
• Cartwright SL, Knudson MP. Evaluation of acute abdominal pain in adults. American Family Physician. 2008. Available from: https://www.aafp.org/pubs/afp/issues/2008/0401/p971.html
• Natesan S, Lee J, Volkamer H, Thoureen T. Evidence-based medicine approach to abdominal pain. Emergency Medicine Clinics of North America. 2016;34(2):165–90. doi: 10.1016/j.emc.2015.12.008
• Vaghef-Davari F, Ahmadi-Amoli H, Sharifi A, Teymouri F, Paprouschi N. Approach to acute abdominal pain: Practical algorithms. Adv J Emerg Med. 2020 Spring; 4(2): e29. doi: 10.22114/ajem.v0i0.272