Antikoagulan oral banyak diresepkan dalam praktik umum, dengan indikasi utamanya pada fibrilasi atrium dan penyakit tromboemboli vena. Obat-obat ini telah terbukti efektif untuk indikasi penyakit tersebut, tetapi berhubungan erat dengan peningkatan risiko perdarahan. 

Pola Peresepan penggunaan antikoagulan telah mengalami banyak perubahan. Banyak obat yang tersedia memiliki farmakokinetik dan farmakodinamik yang beragam, hal tersebut mengarahkan pada pilihan pengobatan yang berbeda dengan memperhitungkan interaksi obat, kepatuhan pasien, usia, dan fungsi ginjal. 

Direct Oral Anticoagulant (DOAC) dikategorikan menjadi 2 kelas utama yaitu penghambat faktor Xa langsung seperti Rivaroxaban, Apixaban, Edoxaban, dan Betrixaban dan penghambat trombin seperti Babigatran. Pada tahun 2010, Badan Pengawas Obat dan Makanan AS (FDA) menyetujui DOAC, Dabigatran, kemudian diikuti oleh Rivaroxaban, Apixaban, Edoxaban, dan Betrixaban di tahun-tahun berikutnya. 

DOAC telah menjadi subjek penelitian yang cukup intens dalam banyak kasus klinis. Meskipun pedoman dan artikel ulasan telah memberikan analisis terperinci dan mendalam dari berbagai literatur, namun masih cukup rumit dan menantang untuk diintegrasikan ke dalam penggunaan klinis sehari-hari. 

Tinjauan ini akan memberikan rekomendasi untuk mengatasi situasi klinis khusus untuk indikasi, penggunaan dalam komorbiditas tertentu, parameter pemantauan, transisi atau penghentian terapi, interaksi obat, dan biaya.

Baca Juga:

• Antikolinergik, Obat yang Bisa Meningkatkan Risiko Demensia
• Perubahan Farmakologi dan Farmakokinetik Obat Psikotropika pada Pasien dengan Gangguan Liver

Atrial Fibrilasi (AF) and Percutaneous Coronary Intervention (PCI)

Kombinasi AF dan Coronary Artery Disease (CAD) sering menimbulkan kebingungan mengenai strategi antitrombotik yang optimal. Pasien dengan CAD yang menjalani PCI harus menerima terapi antiplatelet (DAPT) yang terdiri dari aspirin dan inhibitor P2Y12 (clopidogrel, prasugrel, atau ticagrelor) untuk pencegahan aterosklerosis berulang dan stent trombosis. 

Ketika ini terjadi pada pasien dengan komorbiditas AF, kebutuhan potensial untuk terapi antitrombotik rangkap tiga yang terdiri dari DAPT dan antikoagulasi (secara historis VKA) digunakan. Seperti yang telah ditunjukkan pada beberapa penelitian, risiko perdarahan meningkat secara signifikan dengan setiap agen antitrombotik yang berurutan, 

Penelitian terbaru menjelaskan skenario klinis umum ini. Percobaan PIONEER AF-PCI (Pencegahan Pendarahan pada Pasien Dengan Fibrilasi Atrium yang Menjalani PCI) mengungkapkan bahwa terapi ganda dengan rivaroxaban dengan dosis AF yang tidak standar (15 mg setiap hari, atau 10 mg setiap hari jika gangguan ginjal) dan inhibitor P2Y12 (terutama clopidogrel) atau terapi tiga kali lipat dengan rivaroxaban 2,5 mg dua kali sehari ditambah DAPT dikaitkan dengan risiko perdarahan yang lebih rendah dibandingkan dengan terapi tiga kali lipat (VKA pada dosis AF standar, aspirin, dan clopidogrel; rasio hazard [HR], 0,59; 95% CI, 0,47-0,76) tetapi untuk kejadian trombotik serupa. 

Atrial Fibrilasi (AF) and Artificial Heart Valves (AHV)

Penyakit katup jantung (AHV) dan AF umumnya hadir berdampingan dan masing-masing berkontribusi secara independen terhadap kejadian tromboemboli dan mortalitas. Katup AF secara substansial meningkatkan risiko tromboemboli dan berfungsi sebagai kriteria eksklusi utama untuk uji coba utama DOAC fase III AF. 

Secara keseluruhan, penggunaan DOACs pada pasien dengan AF dengan katup bioprostetik atau perbaikan katup lainnya masih merupakan area abu-abu dalam praktek klinis karena penyelidikan terbatas dan konsensus tentang definisi katup AF. 

Atherosclerotic Stable Cardiovascular Disease

Penggunaan aspirin untuk pencegahan sekunder ASCVD sudah mapan dan direkomendasikan secara luas oleh pedoman klinis utama untuk penggunaan yang tidak terbatas. 

Dalam pengaturan ini, kejadian utama ASCVD berkurang 20% hingga 30%, tetapi perdarahan meningkat 1,4 hingga 1,6 kali lipat. 

Dalam upaya untuk memperluas pengurangan risiko ASCVD dengan monoterapi aspirin, penyelidikan sebelumnya mengevaluasi antiplatelet yang lebih kuat (yaitu, clopidogrel, ticagrelor, dan vorapaxar) dan terapi VKA sebagai alternatif aspirin dan sebagai terapi tambahan dengan aspirin. 

Interaksi obat

Interaksi obat merupakan perhatian penting untuk setiap pasien yang ditatalaksana dengan terapi DOAC. Obat yang diberikan secara bersamaan yang mengubah konsentrasi DOAC plasma dapat menyebabkan komplikasi serius, dengan peningkatan konsentrasi DOAC berpotensi mengakibatkan kejadian perdarahan, dan penurunan konsentrasi DOAC yang menempatkan pasien pada risiko pembentukan trombus. 

Awalnya, DOAC dipandang memiliki interaksi obat yang minimal, yang terbukti tidak benar. Jika dibandingkan dengan VKA, yang sangat terkait dengan interaksi obat-obat yang substansial, DOAC memberikan risiko yang lebih rendah; namun, masih memiliki risiko interaksi yang signifikan. Tiga jenis interaksi obat yang berbeda perlu dievaluasi ketika mengelola terapi DOAC: (1) obat yang memengaruhi pembersihan ginjal, (2) obat yang memengaruhi pembersihan hati, dan (3) obat yang secara bersamaan memengaruhi hemostasis.

Obat yang Memengaruhi Pembersihan Ginjal

Karena semua DOAC yang digunakan untuk pengobatan aterotrombosis bergantung pada ginjal untuk eliminasi pada tingkat yang berbeda-beda, agen yang menghambat kemampuan organ ini untuk membersihkan DOAC dapat menempatkan pasien pada peningkatan risiko komplikasi perdarahan. 

Obat umum yang harus dipantau adalah NSAID, diuretik, Angiotensin-converting enzyme (ACE) inhibitor, dan imunosupresan.

Tidak ada kriteria yang spesifik pada penggunaan DOAC dalam penyesuaian dosis, tetapi memerlukan pemantauan fungsi ginjal yang lebih sering dan kemungkinan mempertahankan terapi atau pertimbangan untuk transisi ke obat lain dengan keterlibatan ginjal yang lebih sedikit apabila fungsi ginjal terganggu.

Penggunaan DOAC pada insufisiensi ginjal.

Obat yang Memengaruhi Pembersihan Hati

Semua DOAC dieliminasi oleh enzim metabolik CYP atau transporter glikoprotein permeabilitas; dengan demikian, agen yang menghambat atau menginduksi sistem enzim ini dapat membentuk interaksi obat-obat utama dan menempatkan pasien pada risiko komplikasi yang tidak semestinya. 

Obat yang Secara Bersamaan Memengaruhi Risiko Perdarahan

Seperti disebutkan di atas, komplikasi perdarahan meningkat ketika DOAC diresepkan bersama dengan antiplatelet (aspirin, inhibitor P2Y12) atau agen dengan sifat antiplatelet (NSAID, kortikosteroid sistemik, dll). Kombinasi ini harus diminimalkan bila memungkinkan, dengan tetap memperhatikan pencegahan trombosis yang lebih baik. Jika terapi bersamaan tidak dapat dihindari, penambahan penghambat reseptor antihistamin H2 atau proton pump inhibitor untuk mengurangi perdarahan gastrointestinal. 

DOACs telah merevolusi tatalaksana antikoagulan dan menjadi pengobatan dasar untuk pencegahan stroke di AF dan VTE profilaksis dan pengobatan, dan daftar indikasi lainnya masih dikembangkan. Ada banyak faktor yang akan memengaruhi hasil akhir kemanjuran dan keamanan yang tepat saat meresepkan terapi DOAC. 

Komorbiditas pasien harus dipertimbangkan ketika memilih antikoagulan yang paling tepat. Saat ini diakui bahwa pemantauan rutin fungsi ginjal dan hati, tanda/gejala perdarahan, dan parameter kepatuhan harus dipertimbangkan untuk semua pasien. Dokter harus memasukkan preferensi pasien, data hasil klinis, karakteristik pasien, dan pertimbangan kualitas hidup ketika merekomendasikan antikoagulan. 

Klik di sini untuk mengetahui lebih jauh penggunaan Antikoagulan bersama ahlinya

Penulis: Suci Sasmita, S.Ked.  

Referensi

• AshleyChen, PharmD, EricSteak. Direct Oral Anticoagulant Use: A Practical Guide to Common Clinical Challenges. Journal of American Heart Association. 2020. 
• Ole-ChristianWR, ChristianJ, WalledG, FabianS, SigrunH. Effectiveness and Safety of Oral Anticoagulants In Elderly Patients With Atrial Fibrillation. Arrthmias and sudden death. 2020.