Penyakit ginjal kronis memengaruhi lebih dari 10% populasi di seluruh dunia, didefinisikan sebagai adanya kelainan pada struktur atau fungsi ginjal yang menetap selama lebih dari 3 bulan. 

Hal tersebut mencakup satu atau lebih dari kriteria berikut: 

1. Glomerular Filtration Rate (GFR) kurang dari 60 mL/menit/1,73m2;
2. albuminuria (yaitu albumin urin 30 mg per 24 jam atau rasio albumin-kreatinin urin (ACR) 30 mg/g);
3. kelainan tubulus ginjal;
4. kelainan pada sedimen urin, histologi, atau pencitraan yang menunjukkan kerusakan ginjal;
5. riwayat transplantasi ginjal. 

Jika durasi penyakit ginjal tidak jelas, penilaian ulang harus dilakukan untuk membedakan CKD dari cedera ginjal akut di mana terjadi perubahan fungsi ginjal dalam 2-7 hari. Evaluasi etiologi CKD harus dipandu oleh riwayat klinis pasien, pemeriksaan fisik, dan temuan urin. 

Setelah diagnosis ditegakkan melalui kriteria di atas, maka selanjutnya penentuan stadium yang didasarkan pada GFR, albumin, dan penyebab CKD. 

Menurut Chronic Kidney Disease Improving Global Outcomes (CKD KDIGO) proposed classification, dapat dibagi menjadi:

Meskipun GFR dapat diukur secara langsung dengan pembersihan agen seperti iohexol atau iothalamate, pengembangan dari metode persamaan/Equation Estimation sebagian besar telah menggantikan kebutuhan untuk pengukuran langsung dalam praktik klinis. 

Persamaan perkiraan yang lebih populer di Amerika Serikat dan sebagian besar dunia adalah persamaan kreatinin CKDEPI 2009 yang lebih akurat daripada persamaan MDRD sebelumnya, terutama untuk nilai eGFR lebih besar dari 60 mL/min/1.73m2. 

Pendekatan berbasis risiko untuk skrining disarankan oleh banyak pedoman praktik klinis, dengan skrining yang direkomendasikan pada mereka yang lebih tua dari 60 tahun atau dengan riwayat diabetes atau hipertensi. Skrining juga harus dipertimbangkan pada mereka dengan faktor risiko klinis, termasuk penyakit autoimun, obesitas, batu ginjal, infeksi saluran kemih berulang, penurunan massa ginjal, paparan obat tertentu seperti NSAID atau lithium. 

Penatalaksanaan pasien CKD

Penyakit dengan etiologinya multifactorial maka diperlukan management yang dilakukan juga harus kompleks dari penyelesaian etiologi sampai pada pencegahan sebelum sampai pada stadium ESRD. 

Mengurangi Risiko Penyakit Kardiovaskular

Prevalensi penyakit kardiovaskular secara nyata lebih tinggi pada pasien dengan CKD dibandingkan dengan pasien non-CKD. Selain itu, adanya CKD dikaitkan dengan kardiovaskular yang lebih buruk. 

Maka, komponen utama manajemen CKD adalah pengurangan risiko kardiovaskular. Direkomendasikan bahwa pasien berusia 50 tahun atau lebih dengan CKD diobati dengan statin dosis rendah hingga sedang, terlepas dari tingkat kolesterol lipoprotein densitas rendah. Konseling berhenti merokok juga harus terus dilakukan. 

Pedoman Eighth Joint National Committee (JNC 8) and Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) telah merekomendasikan tujuan tekanan darah sistolik dan diastolik masing-masing kurang dari 140 mm Hg dan kurang dari 90 mm Hg, di antara orang dewasa dengan CKD. Pedoman KDIGO lebih lanjut merekomendasikan bahwa orang dewasa dengan ACR urin minimal 30 mg per 24 jam (atau setara) memiliki tekanan darah sistolik dan diastolik yang dipertahankan masing-masing di bawah 130 mm Hg dan 80 mm Hg. 

Penatalaksanaan Hipertensi

Banyak pedoman memberikan algoritma yang merinci agen terapi yang harus digunakan untuk mengobati hipertensi pada orang dengan CKD. Kehadiran dan tingkat keparahan albuminuria harus dievaluasi. Blokade sistem renin-angiotensin-aldosteron dengan penghambat enzim pengubah angiotensin (ACE-I) atau penghambat reseptor angiotensin II (ARB) direkomendasikan untuk orang dewasa dengan diabetes dan ACR urin minimal 30 mg per 24 jam atau dewasa dengan ACR urin minimal 300 mg/24 Jam.

Baca Juga:

• Ketepatan Pengobatan Anemia Defisiensi Zat Besi pada Pasien Penyakit Ginjal Kronis
• Risiko Patah Tulang pada Pengobatan Diabetes Melitus

Manajemen Diabetes Melitus

Manajemen diabetes yang optimal juga penting. Pertama, dengan kontrol glikemik dapat menunda perkembangan CKD, sebagaian besar pedoman merekomendasikan target hemoglobin A1c sampai 7,0%. Kedua, penyesuaian dosis agen hipoglikemik oral mungkin diperlukan. 

Secara umum, obat-obatan yang sebagian besar dibersihkan oleh ginjal harus dihindari, sedangkan obat-obatan yang dimetabolisme di hati atau sebagaian diekskresikan oleh ginjal memerlukan pengurangan dosis atau penghentian, terutama ketika eGFR turun di bawah 30mL/menit/1,73m2. Ketiga, penggunaan kelas obat tertentu seperti inhibitor SGLT-2 pada pasien dengan albuminuria yang tinggi harus dipertimbangkan. 

Nefrotoksin

Semua pasien dengan CKD harus dikonseling untuk menghindari nefrotoksin. Pemberian rutin NSAID pada CKD tidak dianjurkan, terutama individu yang menggunakan terapi ACE-I atau ARB. Obat herbal tidak diatur oleh Food and Drug Administration AS, dan beberapa (seperti yang mengandung asam aristolochic atau antrakuinon) telah dilaporkan menyebabkan segudang kelainan ginjal, termasuk nekrosis tubular akut, nefritis interstisial akut atau kronis, nefrolitiasis, rhabdomyolysis, hipokalemia, dan sindrom Fanconi. 

Dosis Obat

Penyesuaian dosis obat sering diperlukan pada pasien dengan CKD. Obat-obatan umum yang memerlukan pengurangan dosis mencakup sebagian besar antibiotik, oral antikoagulan, gabapentin dan pregabalin, agen hipoglikemik oral, insulin, agen kemoterapi, dan opiate. 

Secara umum, penggunaan obat dengan kemungkinan manfaat rendah harus diminimalkan karena pasien dengan CKD berisiko tinggi mengalami efek samping obat. 

Manajemen diet

Manajemen diet untuk mencegah perkembangan CKD, masih kontroversial karena percobaan skala besar yang telah dilakukan, memiliki hasil yang samar-samar. 

Misalnya, pada studi MDRD yang mengevaluasi 2 tingkat pembatasan protein pada 840 pasien, menemukan bahwa diet rendah protein dibandingkan dengan asupan protein biasa menghasilkan lebih lambat penurunan GFR hanya setelah 4 bulan awal, dan diet sangat rendah protein dibandingkan dengan diet rendah protein tidak secara signifikan terkait dengan penurunan GFR yang lebih lambat. 

Pedoman KDIGO merekomendasikan bahwa asupan protein dikurangi menjadi kurang dari 0,8 g/kg per hari pada orang dewasa dengan CKD stadium G4-G5 dan menjadi kurang dari 1,3 g/kg per hari pada pasien dewasa lain dengan CKD yang berisiko progresi. 

Kemungkinan manfaat dari pembatasan protein makanan harus diseimbangkan dengan perhatian terhadap penyebab malnutrisi dan/atau sindrom pemborosan protein. Diet rendah natrium (umumnya <2 g per hari) direkomendasikan untuk pasien dengan hipertensi, proteinuria, atau kelebihan cairan.

Pemantauan CKD dan Pengobatan Komplikasi 

Setelah CKD ditetapkan, pedoman KDIGO merekomendasikan pemantauan eGFR dan albuminuria setidaknya sekali setiap tahun. Untuk pasien yang berisiko tinggi, tindakan ini harus dipantau setidaknya dua kali per tahun, pasien dengan risiko sangat tinggi harus dipantau setidaknya 3 kali per tahun. 

Pasien dengan CKD sedang hingga berat memiliki peningkatan risiko kelainan elektrolit, gangguan mineral, tulang, dan anemia. Skrining dan frekuensi penilaian untuk kelainan laboratorium ditentukan oleh stadium CKD dan meliputi pengukuran darah lengkap, panel metabolisme dasar, albumin serum, fosfat, hormone paratiroid, 25-hidroksivitamin D, dan panel lipid.

Anemia dan peran erytropoietyn dalam CKD

Anemia adalah salah satu komplikasi yang paling umum dari CKD. Dalam sebuah penelitian yang melibatkan 19 kohort CKD dari seluruh dunia, 41% dari 209.311 individu memiliki kadar hemoglobin yang rendah (didefinisikan sebagai <13 g/dL pada pria dan <12 g/dL pada wanita). 

Anemia harus mencakup penilaian cadangan zat besi: mereka yang kekurangan zat besi dapat mengambil manfaat dari pemberian zat besi secara oral atau intravena. Pasien dengan kadar hemoglobin terus-menerus di bawah 10 g/dL meskipun mengatasi penyebab yang reversibel dapat dirujuk ke ahli nefrologi untuk pertimbangan terapi medis tambahan, termasuk agen perangsang eritropoietin; namun, agen perangsang eritropoietin telah dikaitkan dengan peningkatan risiko kematian, stroke, dan tromboemboli vena, dan risiko ini harus dipertimbangkan terhadap setiap manfaat potensial. 

Kelainan elektrolit, mineral dan tulang pada CKD

Abnormalitas elektrolit terjadi pada 3% sampai 11% pasien dengan CKD. Strategi pengobatan awal biasanya melibatkan pembatasan diet dan resep suplemen. Misalnya, dokter perawatan primer harus merekomendasikan diet rendah kalium untuk pasien dengan: hiperkalemia dan diet rendah fosfor untuk pasien dengan hiperfosfatemia. 

Gangguan mineral dan tulang juga sering terjadi. Dalam sebuah penelitian yang melibatkan 42 pasien dengan CKD, 58% memiliki kadar hormon paratiroid utuh lebih besar dari 65 pg/mL. Meskipun tingkat hormon paratiroid utuh yang optimal untuk CKD masih belum jelas, kebanyakan ahli nefrologi setuju bahwa hiperfosfatemia, hipokalsemia, dan vitamin D yang terjadi bersamaan defisiensi harus diatasi, seperti dengan diet rendah fosfat, pengikat fosfat, asupan unsur kalsium yang memadai, dan suplementasi vitamin D. 

CKD adalah kondisi umum, yang prevalensinya cenderung meningkat secara global dengan populasi yang menua dan meningkatnya prevalensi faktor risiko seperti obesitas. CKD memiliki implikasi prognostik yang penting, dan banyak sistem kesehatan tidak mampu melihat peningkatan jumlah individu yang berkembang menjadi penyakit ginjal stadium akhir dan memerlukan dialisis atau transplantasi ginjal. 

CKD sering tanpa gejala pada tahap awal, dan dokter yang bekerja di perawatan primer memiliki peran penting dalam identifikasi, stratifikasi risiko, dan pemantauan. Perawatan primer juga memiliki peran penting dalam pencegahan komplikasi dan perkembangan dalam mengelola faktor risiko seperti tekanan darah tinggi dan pencegahan cedera ginjal akut. 

CKD sering terjadi bersamaan dengan komorbiditas penyakit kronis lainnya, dan dokter perawatan primer adalah tempat terbaik untuk mengambil pandangan holistik perawatan pada CKD ringan hingga sedang dan memberdayakan pasien. Sejalan dengan prinsip-prinsip Laporan Kesehatan Dunia Organisasi Kesehatan Dunia 2008, CKD adalah contoh yang baik mengapa perawatan kesehatan primer dibutuhkan untuk terus lebih baik dari sebelumnya.

Dapatkan secara lengkap diagnosis dan penanganan Penyakit Ginjal melalui Live CME bersama ahlinya, klik di sini!

Penulis: Suci Sasmita, S.Ked.   

Referensi:

• Teresa K. Chen, Daphne H. Knicely, Morgan E. Grams. Chronic Kidney Disease Diagnosis and Management: A Review.  JAMA.  2020. National Center for Biotechnology Information. 
• Elshahat S, Cockwell P, Maxwell AP, Griffin M, O'Brien T, O'Neill C. The impact of chronic kidney disease on developed countries from a health economics perspective: A systematic scoping review. PLoS One. 2020. National Center for Biotechnology Information.