Cedera Otak Traumatik, masih menjadi penyebab utama kematian pada individu. Utamanya pada usia 1 hingga 45 tahun. Di Amerika Serikat, dilaporkan lebih dari 50.000 kematian per tahun, sedangkan di Indonesia, menurut riskesdas 2018, angka kejadiannya sekitar 7,5 % dari semua penyakit dan terus bertambah dari tahuna ke tahun. Sekitar 35% Cedera ini disebabkan oleh kecelakaan kendaraan bermotor dengan sebagian besar kasus mengakibatkan kematian. 

Definisi Cedera Otak Traumatik/Traumatic Brain Injury (TBI) cenderung bervariasi sesuai dengan spesialisasi dan keadaan, seringkali istilah cedera otak digunakan secara sinonim dengan cedera kepala, yang kemungkinannya tidak terkait dengan adanya defisit neurologis. Namun, pada umumnya hal-hal yang menjadi kesepakatan bahwa Traumatic Brain Injury adalah gangguan non degeneratif yang menyebabkan kerusakan permanen ataupun sementara pada fungsi kognitif, fisik, dan psikososial disertai kesadaran yang berkurang atau berubah.

Cedera kepala primer terhadap otak tidak dapat dicegah dan mengakibatkan kerusakan jaringan otak, regulasi aliran darah otak/Cerebral Blood Flow (CBF) yang terganggu, dan perubahan metabolisme otak dengan pengaturan mediator inflamasi, stres oksidatif, dan vasospasme. Proses-proses ini pada akhirnya menyebabkan kematian sel dan edema otak. 

Hipotesis Monro-Kellie menyatakan bahwa volume total intrakranial terdiri dari jaringan otak, cairan cerebrospinal (CSF), darah vena, dan darah arteri. CBF tetap konstan dalam kondisi normal melalui mekanisme autoregulasi serebral pada berbagai tekanan darah. Ketika satu kompartemen meningkat, misalnya dengan hematoma, harus ada penurunan kompensasi di kompartemen lain untuk mencegah hipertensi intrakranial. 

Tekanan perfusi serebral/Cerebral Perfusion Pressure (CPP) adalah pengganti CBF. CPP didefinisikan sebagai Mean Arterial Pressure (MAP)—tekanan intrakranial/Intracranial Pressure (ICP). Penurunan CPP menyiratkan penurunan CBF, meskipun hubungan ini tidak sempurna. Penurunan CBF pada akhirnya menyebabkan iskemia dan hipoksia yang berakibat memburuknya cedera otak primer. 

Tujuan dari manajemen TBI adalah untuk mencegah cedera kepala sekunder, maka penting untuk mengetahui manajemen awal kasus Traumatic Brain Injury sebelum dilakukan perujukan ke fasilitas pusat trauma. 

Baca Juga:

• Enzim Dicer Diyakini Berpotensi Sebagai Kunci Pengobatan Kanker Otak
• Sel Imun merupakan Kunci Sawar Darah Otak (Blood-Brain Barrier)

Berikut fakta-fakta tentang indikasi dan kontra indikasi manajemen akut pada Traumatic Brain Injury. 

Menghindari Cedera Sekunder

Hipotensi, yang didefinisikan sebagai tekanan darah sistolik <90 mmHg, dan hipoksia didefinisikan sebagai PaO2 ≤60 mmHg, telah dikaitkan dengan peningkatan kematian pada pasien yang cedera kepala. 

Studi awal dari tahun 1970 menunjukkan hubungan antara "Cedera kepala sistemik”, terutama hubungan hipotensi, hipoksia, dan hiperkarbia terhadap peningkatan mortalitas, menunjukkan peran penting untuk rujukan ke pusat trauma pada pasien dengan TBI berat. Oleh karena itu, strategi manajemen harus fokus pada pencegahan cedera sekunder (hipoksia, hipotensi) melalui pemeliharaan CBF yang adekuat dan pencegahan hipoksia.

Manajemen Pra Rumah Sakit

Konsisten pada semua fase manajemen TBI, strategi pra-rumah sakit harus fokus pada pencegahan cedera otak sekunder. Dalam satu penelitian, pasien dengan TBI sedang hingga berat, dirujuk ke pusat trauma tingkat I melalui helikopter, yang memiliki cedera kepala sekunder (baik SBP <90 mmHg atau SpO2 <92%) ditemukan memiliki mortalitas 28%, dibandingkan pasien tanpa cedera kepala memiliki mortalitas kurang dari 20%. 

Hipoksia pra-rumah sakit pada pasien yang sama dikaitkan dengan peningkatan mortalitas yang signifikan, dan tidak ada perbedaan dalam episode hipoksia antara pasien yang diintubasi dengan yang tidak diintubasi di lapangan. Demikian pula, intubasi sekuens pra-rumah sakit yang dilakukan oleh paramedis pada pasien cedera kepala dengan GCS <9 dikaitkan dengan peningkatan mortalitas. 

Hasil tersebut dapat dikaitkan dengan hipoksia sementara selama prosedur pra-rumah sakit, ventilasi berlebih dalam waktu yang lama yang menyebabkan hipokarbia, vasokonstriksi, dan gangguan CBF. 

Manajemen Kegawatdaruratan

Manajemen awal pasien dengan TBI identik dengan semua pasien trauma, dengan fokus pada prinsip Advanced Trauma Life Support (ATLS) manajemen airway, breathing, dan circulation, diikuti oleh pemeriksaan neurologis yang cepat dan paparan pasien dengan pencegahan dari hipotermia.

Jalan napas harus diamankan sesuai dengan protokol lokal. Agen induksi seperti propofol harus digunakan dengan hati-hati, karena berhubungan dengan induksi inotrop, mengingat risiko hipotensi sistemik dengan gangguan CBF. Ketamin adalah agen yang menarik pada pasien trauma mengingat profil hemodinamiknya yang baik. Meskipun ada risiko teoretis, tinjauan sistematis penggunaan ketamin di TBI menunjukkan bahwa ketamin tidak meningkatkan ICP.

Pernapasan harus dioptimalkan untuk mempertahankan oksigenasi dan mencegah disfungsi ventilasi, karena ekstrem dalam CO2 dapat menyebabkan vasokonstriksi serebral, vasodilatasi, dan telah terbukti menjadi prediktor morbiditas dan mortalitas. Terlepas dari bukti yang menunjukkan hubungan antara periode hiperventilasi yang singkat dan peningkatan mediator cedera otak sekunder di daerah yang berdekatan dengan jaringan otak yang cedera serta pengurangan lokal dalam perfusi otak. Strategi ini harus digunakan dengan hati-hati, dan mungkin hanya digunakan secara akut untuk memerangi tanda-tanda herniasi aktif sambil memulai pengobatan yang lebih definitif.

Sirkulasi juga harus dipertahankan untuk mencegah hipotensi dan mempertahankan CBF. Ada koagulopati yang diketahui terkait dengan cedera kepala yang kemungkinan terkait dengan pelepasan faktor jaringan ditambah dengan hipoperfusi, yang dapat diperburuk oleh resusitasi kristaloid murni. 

Resusitasi produk darah seimbang telah terbukti bermanfaat pada pasien trauma, dan dapat diperluas ke pasien TBI. Sel darah merah adalah pilihan cairan resusitasi awal yang sering digunakan pada pasien trauma hipotensi, dengan tujuan untuk mempertahankan SBP ≥90 mmHg pada pasien yang diduga memiliki TBI. Konsep hipotensi permisif tidak berlaku untuk pasien dengan TBI yang diketahui atau diduga, dan parameter tekanan darah fisiologis normal harus ditargetkan pada populasi ini.

Sejalan dengan komponen “kecacatan” dari survei primer, evaluasi neurologis harus cepat dilakukan. Evaluasi ini berfokus pada tes pupil, menilai tanda-tanda lateralisasi yang menunjukkan lesi massa dengan peningkatan ICP, dan menghitung skor GCS untuk mengelompokkan tingkat keparahan TBI. 

Pasien yang terpapar udara luar harus dihentikan dengan cepat untuk mencegah hipotermia. Pemeriksaan yang lebih rinci dilakukan selama survei sekunder. Agen seperti saline hipertonik dan/atau manitol dapat diberikan selama resusitasi awal, jika temuan pemeriksaan fisik menunjukkan penurunan neurologis, cedera kepala yang signifikan, atau lateralisasi pemeriksaan neurologis.

Setelah resusitasi awal, pasien yang dicurigai memiliki TBI biasanya menjalani CT scan kepala tanpa kontras, tergantung pada adanya cedera lain yang membutuhkan perhatian lebih mendesak. Rekomendasi tingkat II baru-baru ini dari Eastern Asociation Surgery of Trauma (EAST) menyarankan CT scan kepala pada pasien "dengan dugaan cedera otak dalam pengaturan akut jika tersedia". 

Dalam kasus di mana pemindaian CT cepat tidak tersedia, penyedia dapat mempertimbangkan menggunakan salah satu dari berbagai kriteria untuk menentukan kebutuhan pencitraan tambahan, seperti Canada CT Chief Regulation dan New Orleans Criteria.

Terapi Hipertonik

Beberapa penelitian juga telah mengevaluasi penggunaan salin hipertonik di wilayah pra-rumah sakit sebagai sarana untuk meningkatkan CPP dengan mengurangi ICP dan meningkatkan MAP. 

Dalam sebuah studi tahun 2004 oleh Cooper, et. al., pasien dengan TBI parah (GCS <9) dan hipotensi (SBP <100 mmHg) dilakukan pemberian cepat saline 7,5% atau bolus serupa Ringer Laktat oleh paramedis. Fungsi neurologis pada 6 bulan tidak berbeda antara kedua kelompok, meskipun kadar natrium rata-rata pada kelompok perlakuan hanya 149 mEq/L. 

Sebuah uji klinis acak multicenter pada tahun 2010 oleh Bulger, et. al. memandang pasien dengan TBI berat (GCS <9) tidak dalam syok hipovolemik. Pasien diberikan 7,5% saline/6% dekstran 70, 7,5% saline saja, atau 0,9% saline. Hasil neurologis pada 6 bulan dan kelangsungan hidup tidak berbeda di antara kelompok lainnya. Pada saat ini, penggunaan saline hipertonik pra-rumah sakit tidak dapat direkomendasikan.

Terapi Hiperosmolar

Hipertensi intrakranial dapat dikelola dengan terapi hiperosmolar, meskipun tidak ada bukti kuat tentang agen yang tepat mengenai cara dan waktu pemberian. Hypertonic saline (HTS) dari berbagai konsentrasi dan manitol adalah agen farmakologis utama yang digunakan untuk mengurangi ICP, Melalui pengurangan viskositas darah, peningkatan aliran mikrosirkulasi, dan penurunan volume darah otak.

Sebuah BTF Kelas II menilai studi retrospektif menggunakan data dari TBI-trac New York State Database BTF mengevaluasi pasien yang diobati dengan agen tunggal untuk pengurangan ICP. Pemberian HTS biasa dengan konsentrasi 3%, dan pemberian manitol dengan konsentrasi 20%. Terapi Bolus HTS lebih efektif dalam menurunkan ICP dan lama perawatan di ICU. Tidak ada perbedaan yang signifikan secara statistik pada mortalitas selama dua minggu.

Pedoman BTF 2016 menunjukkan tidak ada bukti yang cukup tentang hasil klinis untuk mendukung rekomendasi tentang penggunaan atau jenis terapi hyperosmolar.  Protokol seperti menggunakan 3% saline pada 30-50 ml / jam dan 250-500 ml bolus intermiten setiap empat hingga enam jam dengan lab untuk mempertahankan natrium serum pada 145–160 mEq/L dan osmolalitas <320. Mannitol digunakan sebagai agen lini kedua dan/atau dipertimbangkan bila terdapat hipervolemia. 

Jika CPP tetap kurang dari 60, MAP dapat ditingkatkan dengan kombinasi resusitasi cairan dan pressors, dengan fenilefrin yang sering digunakan.

Koma Barbiturat

Pasien tanpa lesi massa dapat menerima intervensi dan ICP refrakter > 20 mmHg serta dapat diobati dengan barbiturat. Dalam satu penelitian, pasien dengan TBI berat yang refrakter terhadap manuver dasar, terapi hiperosmolar, dan drainase kateter intraventrikular diobati dengan tetesan pentobarbital terus menerus dengan pemantauan EEG. Koma Pentobarbital ditemukan secara efektif meningkatkan CPP. 

40% pasien selamat dan dipulangkan, serta 68% pasien memiliki hasil fungsional yang baik dalam satu tahun atau lebih setelah cedera. Peneliti lain mempertanyakan manfaat terapi pentobarbital, mengingat efek sistemik seperti hipotensi. Pada akhirnya, Pedoman BTF 2016 tidak menganjurkan terapi barbiturat sebagai profilaksis terhadap hipertensi intrakranial. Tetapi, ketika mengobati hipertensi intrakranial refrakter dengan barbiturat, dianjurkan menghindari ketidakstabilan hemodinamik.

BTF menyarankan bahwa pasien dengan ICP 21-29 selama setidaknya 30 menit, ICP 30-39 untuk setidaknya 15 menit, atau 40 atau lebih selama 1 menit yang telah memenuhi ambang batas natrium dan osmolalitas (yaitu, pada terapi hyperosmolar maksimal) adalah kandidat mendapatkan koma pentobarbital. 

Pentobarbital dibautkan pada 10 mg/kg selama 30 menit, diikuti oleh infus 5 mg / kg / jam selama 3 jam, setelah itu dititrasi menjadi 1 mg/kg/jam dan disesuaikan sesuai kebutuhan, sambil memantau efek samping yang signifikan (yaitu hipotensi).

Hipotermia

Hipotermia telah diteliti sebagai alat pelindung saraf setelah TBI. Sebuah tinjauan sistemik dari uji coba acak terkontrol hipotermia pada cedera otak traumatik menemukan bahwa hipotermia dikaitkan dengan penurunan mortalitas dan peningkatan fungsi neurologis. 

Penulis lain mempertanyakan manfaat hipotermia dalam TBI mengutip uji kualitas buruk. BTF saat ini merekomendasikan untuk menentang penggunaan rutin hipotermia profilaksis jangka pendek pada pasien dengan TBI difus.

Nutrisi

Nutrisi enteral dini (EN) telah terbukti memiliki efek menguntungkan pada banyak populasi pasien, termasuk mereka yang menderita TBI. Sebuah studi oleh Hartle, et. al menemukan bahwa pasien yang tidak diberi makan dalam minggu pertama setelah TBI, memiliki peningkatan mortalitas yang signifikan, bahkan ketika dikontrol untuk faktor-faktor lain yang diketahui mempengaruhi hasil. 

EN "ditingkatkan" secara dini, di mana tujuan makan tercapai pada hari 1 cedera, menunjukkan manfaat lebih dari EN tradisional dalam hal komplikasi infeksi dan mungkin hasil jangka panjang bahkan sampai tiga bulan pasca cedera. 

Studi lain telah menunjukkan bahwa EN dalam waktu 48 jam dikaitkan dengan peningkatan kelangsungan hidup dan hasil neurologis pada pasien dengan cedera kepala berat. Ada beberapa bukti bahwa pemberian makan transpyloric dikaitkan dengan penurunan pneumonia dan lebih berkhasiat pada pasien dengan TBI dibandingkan dengan rute lambung. Mencapai asupan kalori yang memadai pada hari ke 7 dan pemberian makan jejunal transgastric saat ini didukung oleh pedoman BTF.

Profilaksis Tromboemboli Vena

Pasien dengan cedera otak traumatik berisiko terkena penyakit tromboemboli vena, stasis vena, cedera vena, dan koagulopati potensial yang terkait dengan TBI. Agen farmakologis sering ditahan pada periode pasca-cedera awal karena kekhawatiran akan memburuknya perdarahan intrakranial. 

Sebuah studi dari 2011 oleh Scudday, et. al. mengamati 812 pasien cedera kepala, sekitar setengahnya menerima profilaksis farmakologis (mayoritas dengan heparin). Empat puluh persen menerima profilaksis dalam 48 jam dengan waktu mulai rata-rata 96 jam setelah kedatangan di rumah sakit. Pasien yang menerima profilaksis farmakologis memiliki insidensi VTE yang lebih rendah dibandingkan dengan mereka yang tidak (1% vs 3%). 

Menariknya, ada juga kecenderungan penurunan insiden perdarahan yang memburuk pada kelompok perlakuan, meskipun penting untuk dicatat bahwa diagnosis VTE dalam penelitian itu didasarkan pada gejala klinis dan VTE asimptomatik mungkin lebih umum terjadi. 

Sebuah tinjauan oleh Phelan pada tahun 2012 menyajikan protokol di mana mereka yang memiliki TBI "risiko rendah" dapat mulai menggunakan enoxaparin dalam 24 jam setelah cedera, mereka yang memiliki TBI "risiko sedang" berdasarkan karakteristik pencitraan tertentu dapat dimulai setelah 72 jam, dan mereka yang dengan TBI "berisiko tinggi" harus menjalani penempatan filter IVC. BTF merekomendasikan profilaksis DVT farmakologis jika cedera "stabil" dan manfaat profilaksis lebih besar daripada risiko pengembangan perdarahan. Tidak ada rekomendasi mengenai waktu, dosis, atau agen. 

Profilaksis Stres Ulkus

Cedera kepala telah dikaitkan dengan peningkatan sekresi asam lambung. Baik Proton Pomp Inhibitor (PPI) dan antagonis reseptor histamin-2 (H2) telah terbukti mengurangi insiden perdarahan gastrointestinal bagian atas pada pasien trauma dan perawatan neurokritikal. 

Dalam sebuah tinjauan pustaka yang melibatkan unit perawatan intensif neurologis dan bedah saraf pasien, H2 blocker ditemukan dan dikaitkan dengan peningkatan tingkat pneumonia, interaksi obat, dan koagulopati. Dalam satu studi baru-baru ini melihat pasien perawatan kritis berventilasi mekanis, termasuk sejumlah kecil pasien dengan perdarahan intraserebral, PPI dikaitkan dengan peningkatan tingkat pneumonia, infeksi clostridium difficile, dan perdarahan gastrointestinal. Data ini menunjukkan peran untuk studi prospektif masa depan yang mengevaluasi profilaksis ideal pada pasien TBI berat.

Profilaksis kejang

Studi awal menunjukkan manfaat fenitoin dalam pencegahan kejang pasca-trauma awal (yaitu, kejang dalam minggu pertama setelah cedera). Namun, profilaksis awal dengan antiepileptik belum terbukti meningkatkan kejang pasca-trauma akhir (yaitu, > 7 hari pasca cedera), mortalitas, atau fungsi neurologis. 

Pedoman BTF merekomendasikan bahwa fenitoin untuk mengurangi kejang pasca-trauma awal ketika risiko-manfaatnya menguntungkan perawatan.

Studi yang membandingkan levetiracetam dan fenitoin telah menunjukkan bahwa levetiracetam sama efektifnya dalam mengurangi kejang awal dan merupakan alternatif yang menarik mengingat tidak memerlukan pemantauan serum, lebih murah, dan memiliki lebih sedikit interaksi obat-obat. 

BTF saat ini menguraikan bahwa bukti tidak mencukupi untuk merekomendasikan levetiracetam lebih dari fenitoin, disarankan menggunakan levetiracetam (1000 mg bolus diikuti oleh 500 mg IV / PO BID selama 7 hari dengan penyesuaian gangguan ginjal) untuk pasien dengan cedera intrakranial struktural pada pencitraan cross sectional. 

Terapi Lainnya

Hasil uji coba CRASH tidak mendukung penggunaan kortikosteroid pada pasien cedera kepala. Terapi insulin intensif (80–120 mg/dl) pada pasien TBI telah dikaitkan dengan komplikasi infeksi yang lebih sedikit dan lama rawat inap ICU yang lebih pendek dibandingkan dengan strategi agresif yang kurang (<220 mg/dl), tetapi dikaitkan dengan lebih banyak hipoglikemia dan hasil yang sama serta komplikasi infeksi dan belum menghasilkan antusiasme klinis yang kuat. 

Dalam dua uji klinis acak, pemberian progesteron intravena juga gagal menunjukkan manfaat klinis pada manusia. Penelitian sebelumnya telah menunjukkan hubungan antara beta-blokade dan peningkatan mortalitas setelah TBI pada manusia dan peningkatan aliran darah otak pada tikus. Saat ini ada percobaan yang sedang berlangsung untuk menilai efek dari blokade adrenergik dan simpatik pada hasil setelah TBI.

Cedera otak traumatik/ Traumatic Brain Injury (TBI) adalah penyebab utama kematian dan kecacatan pada pasien trauma. Pemindahan cepat pasien TBI ke pusat trauma dan menghindari kondisi sekunder seperti hipotensi dan hipoksia adalah yang terpenting. 

Peningkatan ICP harus dikelola dengan cara algoritmik, hiperosmolar, drainase ventrikel, barbiturat, dan intervensi operasi bila perlu. Status gizi harus dioptimalkan dan dokter harus fokus pada profilaksis terhadap ulserasi stres, kejang dini, dan tromboemboli vena. 

Penulis: Suci Sasmita, S.Ked.     

Referensi: 

• Michael A. Vella, Marie Crandall, Mayur B. Patel, Acute Management of Traumatic Brain Injury. Department of Surgery. Vanderbilt University Medical Center. 2017.
• Lucia M Li, A Michael D Dilley, B Alan Carson. Management of traumatic brain injury (TBI): a clinical neuroscience-led pathway for the NHS.  Royal College of Physicians 2021.
• Segun T. Dawodu. Traumatic Brain Injury (TBI) - Definition, Epidemiology, Pathophysiology. Interventional Physiatrist, Wellspan Health. Medscap.2021
• Steven Tandean. Epidemiology of Traumatic Brain Injury in Neurosurgery Department of Tertiary Referral Hospital at North Sumatera, Indonesia. Department of Neurosurgery Universitas Sumatera Utara. 2021