Sesuai namanya, urosepsis berarti sepsis yang berasal dari saluran urogenital. Urosepsis dapat muncul dalam berbagai kondisi termasuk pielonefritis, sistitis, abses ginjal, abses perinephric, prostatitis akut, dan epididymo-orchitis akut. Tingkat keparahan urosepsis dapat meningkatseiring kaitannya dengan Acute Respiratory Distress Syndrome (ARDS), Cedera Ginjal Akut, dan Disseminated Intravascular Coagulopathy (DIC). Diperkirakan angka kematian akibat urosepsis berkisar di angka 30% - 40%.  

Definisi dan Klasifikasi Sepsis

Sepsis adalah sindrom klinis yang ditandai dengan kelainan fisiologis, biologis, dan biokimiawi yang disebabkan oleh disregulasi respon host terhadap infeksi. Sepsis dan respon inflamasi terkait, dapat menyebabkan sindrom disfungsi organ multipel hingga kematian serta menduduki penyebab kematian kedua pada pasien kritis, setelah penyakit kardiovaskular. Secara umum, sepsis lebih sering terjadi pada pria dibandingkan wanita. 

German Sepsis Society atau Deutsche Sepsis-Gesellschaft (DSG) mendefinisikan sepsis sebagai respon inflamasi host yang kompleks terhadap infeksi (respon host itu sendiri disebut SIRS; sindrom respon inflamasi sistemik). Kriteria diagnostik untuk sepsis, sepsis berat, dan septic shock, menurut GDS antara lain:

1. Kemunculan infeksi. Diagnosis infeksi dapat dibuktikan dengan bukti mikrobiologis maupun kriteria klinis.
2. Sindrom respon inflamasi sistemik (SIRS) (minimal 2 kriteria)
   1. Suhu tubuh: ≥ 38°C atau ≤ 36°C
   2. Takikardia: ≥ 90/mnt
   3. Takipnea: ≥ 20 kali/menit
   4. Alkalosis respiratorik: p a CO 2 ≤ 32 mmHg (< 4,3 kPa)
   5. Jumlah leukosit: leukositosis ≥ 12/nL atau leukopenia ≤ 4/nL atau bentuk pita ≥ 10% (= pergeseran ke kiri, yaitu peningkatan persentase granulosit neutrofilik imatur dan prekursor granulosit)
3. Disfungsi organ akut (minimal 1 kriteria)
   1. Ensefalopati akut: penurunan kesadaran, disorientasi, agitasi, delirium
   2. Trombositopenia relatif atau absolut: menurun >30% dalam 24 jam atau ≤100/nL
   3. Hipoksemia arteri: paO2≤75 mm Hg (≤10 kPa) di udara ruangan atau paO2/FiO2 (≤250 mm Hg ((≤33 kPa)
   4. Disfungsi ginjal: output urine (≤ 0,5 mL/kg/jam selama minimal 2 jam meskipun pemberian cairan, dan/atau peningkatan kadar kreatinin serum >2x batas atas normal
   5. Asidosis metabolik: kelebihan basa (≤ 5 mmoL/L atau laktat >1,5x batas atas normal*

Keterangan:

• Sepsis: kriteria I dan II
• Sepsis berat: kriteria I, II, dan III
• Syok septik: kriteria I dan II dan SBP (≤ 90 mm Hg selama minimal 1 jam atau MAP (≤ 65 mmHg atau kebutuhan vasopresor untuk menjaga SBP >90 mmHg atau MAP >65 mm Hg. Hipotensi tetap ada meskipun pemberian cairan dan tidak dapat dijelaskan oleh penyebab lain.

*Peningkatan kadar laktat karena perfusi yang tidak adekuat dapat terjadi bahkan jika tekanan darah berada dalam batas normal (syok kriptik); penurunan kadar laktat tampaknya setidaknya merupakan indikator yang baik untuk pengobatan yang berhasil seperti saturasi oksigen vena sentral

Faktor Risiko Urosepsis

Berikut adalah beberapa faktor risiko meningkatnya kejadian urosepsis:

1. Usia (≥ 65 tahun)
2. Diabetes mellitus
3. Penekanan kekebalan *1 (transplantasi organ, kemoterapi, pengobatan kortikosteroid, AIDS)
4. Infeksi saluran kemih nosokomial didapat di bangsal urologi *2 ( 39 )
5. Intervensi urologis sebelumnya

*1. Kandida spp., Pseudomonas spp ., dan stafilokokus koagulase-negatif adalah patogen yang lebih umum daripada pasien non-imunosupresi

*2. Di antara pasien dengan infeksi saluran kemih (ISK) nosokomial yang didapat di bangsal urologi, prevalensi urosepsis adalah 12%. Sebaliknya, pasien dengan ISK nosokomial yang didapat di bangsal non-urologi memiliki prevalensi 2% sepsis berat dan prevalensi syok septik 0,3%.

Patofisiologi Urosepsis

Patogen paling umum yang menyebabkan infeksi saluran kemih (ISK), dan pada gilirannya urosepsis, adalah Escherichia coli (50%), diikuti oleh Proteus (15%), Enterobacter (15%), Klebsiella (15%), Pseudomonas aeruginosa (5% ), dan bakteri gram positif (15%).

ISK dimulai dengan kolonisasi meatus uretra atau introitus vagina oleh uropatogen atau flora tinja yang naik melalui uretra ke kandung kemih. Mungkin juga naik lebih jauh ke ginjal melalui ureter dan menyebabkan pielonefritis. Pielonefritis juga dapat disebabkan oleh pembibitan bakteri pada ginjal melalui limfatik.

Sementara patogen bakteri menyebabkan inisiasi proses penyakit, respons inang mendorong dan menentukan sepsis dan tingkat keparahannya. Respon imun inang dipicu ketika protein patogen mikroba berinteraksi dengan membran sel inang. Respon proinflamasi yang parah dapat menyebabkan nekrosis sel, peningkatan produksi neutrofil yang menghasilkan zat bakterisidal, dan peningkatan permeabilitas sel endotel yang menyebabkan pembentukan edema.

Setelah fase awal tersebut, ada respon anti-inflamasi yang menyebabkan imunosupresi dalam tubuh dimana neutrofil menjadi tidak berfungsi dan menyebabkan kerusakan lebih lanjut pada sel-sel di sekitarnya. Sistem lain dalam tubuh yang dipengaruhi oleh respons inflamasi ini meliputi sistem koagulasi, otonom, dan endokrin.

Infeksi atau trauma menyebabkan pelepasan patogen dan produk patogen (pola molekul terkait patogen, PAMP) dan/atau molekul pensinyalan intrinsik tubuh (pola molekul terkait bahaya, DAMP) yang dikenali oleh reseptor pada berbagai sel (termasuk sistem komplemen, endotelium, jaringan adiposa), yang disebut reseptor pengenalan pola (PRRs). Yang terakhir dapat memodulasi respon imun melalui berbagai mediator pro dan anti-inflamasi dan biomarker.

Evaluasi

Urosepsis dapat hadir dengan spektrum tanda dan gejala yang cukup bervariasi dikarenakan infeksi di berbagai bagian saluran urogenital dapat muncul secara berbeda, antara lain:

1. Sistitis, yang memunculkan gejala disuria, frekuensi dan urgensi berkemih, nyeri suprapubik, dan hematuria. Pasien mungkin juga mengalami demam atau gejala sistemik lainnya seperti menggigil, kaku, atau kelelahan yang nyata atau rasa tidak enak badan di luar batas awal, yang mana menunjukkan bahwa infeksi telah meluas ke luar sistem kemih.
2. Pielonefritis secara klasik muncul dengan demam, menggigil, nyeri panggul, nyeri sudut costovertebral, dan mual/muntah. Ini juga dapat dikaitkan dengan gejala sistitis. Gejala atipikal termasuk nyeri di epigastrium atau perut bagian bawah.
3. Prostatitis bakteri akut paling sering muncul dengan demam, menggigil, disuria, nyeri panggul atau perineum, dan urin yang keruh. Gejala obstruktif, seperti kencing yang menetes, juga bisa terjadi. Pada pemeriksaan, prostat seringkali keras, edematous, dan sangat nyeri.

Selain ketiga kondisi di atas, tidak jarang pasien mungkin juga mengalami ISK berulang, riwayat batu ginjal, keadaan imunokompromais, atau sumber infeksi kronis seperti kateter yang menetap.

Diagnosis urosepsis memerlukan baik kecurigaan sepsis maupun bukti ISK. Tanda dan gejala SIRS (sindrom respon inflamasi sistemik) adalah indikator sepsis antara lain pireksia, takikardia, takipneu, dan leukositosis. Pada kondisi yang lebih parah, sepsi didiagnosis jika terdapat bukti disfungsi organ, seperti disfungsi ginjal yang dibuktikan dengan penurunan keluaran urin, ensefalopati dengan perubahan mendadak pada status mental, atau jumlah trombosit yang rendah.

Diagnosis ISK komplikata dalam pengaturan SIRS meliputi tanda dan gejala berupa disuria, nyeri panggul serta temuan pemeriksaan fisik berupa nyeri sudut costovertebral dan adanya retensi urin.

Telah banyak diketahui, bahwa obstruksi post-renal adalah salah satu penyebab urosepsis yang paling umum. Ultrasonografi dapat mengidentifikasi 93% penyebab umum urosepsis, seperti hidronefrosis atau abses prostat. Namun, kehadiran CT scan yang dapat difungsikan cepat setiap saat dan mudah direproduksi tanpa memerlukan keahlian teknolog, menjadikan CT scan sebagai modalitas diagnostik pilihan ketika dicurigai adanya urosepsis.

Penatalaksanaan

Early goal-directed therapy (EGDT) telah dinilai mengurangi angka kematian akibat sepsis. Pada prinsipnya, EGDT meliputi (1) Inisiasi cepat antibiotik empiris yang dipilih untuk menghilangkan sumber infeksi yang dicurigai, (2) Perawatan suportif, termasuk stabilisasi hemodinamik dan paru, dan (3) Terapi tambahan.

Antibiotik harus dapat dimasukkan ke pasien dalam waktu satu jam setelah diagnosis dikonfirmasi karena setiap jam antibiotik ditunda setelah 6 jam pertama meningkatkan risiko penurunan kelangsungan hidup sebesar 8%. Resusitasi cairan awal dengan kristaloid direkomendasikan minimal 30 mL/kg dalam perawatan suportif. Pemberian awal dukungan vasopressor untuk mempertahankan tekanan arteri rata-rata lebih besar dari 65 mm Hg juga harus dipertimbangkan.

Pilihan pertama untuk dukungan vasopresor pada sepsis adalah norepinefrin (dengan epinefrin dan vasopressin 2 dan 3). Kadar glukosa pasien juga sebaiknya dikontrol secara ketat. Jika pasien memiliki faktor komplikasi pada saluran kemih yang teridentifikasi dan membutuhkan pengobatan, pemasangan kateter Foley untuk mengurangi retensi urin dan jika perlu pemasangan stent untuk memintas batu ureter yang menghalangi dan menyebabkan urosepsi perlu segera dilakukan.

Sebenarnya, urosepsis adalah kondisi yang dapat diobati. Namun, penanganan yang tertunda dapat menyebabkan konsekuensi yang parah, termasuk gagal ginjal, syok septik, hingga kematian dalam waktu cepat.

Referensi:

• Porat A, Bhutta BS, Kesler S. Urosepsis. [Updated 2022 Aug 9]. In: StatPearls. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2022.
• Ryan J, O’Neill E, McLornan L. Urosepsis and the urologist! Current Urology. 2021;15(1):39–44. doi: 10.1097/CU9.0000000000000006
• Guliciuc M, Maier AC, Maier IM, Kraft A, Cucuruzac RR, Marinescu M, et al. The Urosepsis—a literature review. Medicina. 2021;57(9):872. doi: 10.3390/medicina57090872
• Dreger NM, Degener S, Ahmad-Nejad P, Wöbker G, Roth S. Urosepsis—etiology, diagnosis, and treatment. Deutsches Ärzteblatt international. 2015; doi: 10.3238/arztebl.2015.0837