Seperti yang sudah umum kita ketahui bahwa meskipun berpuasa pada bulan Ramadan adalah kewajiban, namun tetap ada pengecualian untuk mereka yang dianggap akan berat menjalaninya, seperti: musafir, orang lanjut usia, orang dengan gangguan mental, dan orang yang sakit akut atau kronis, ibu hamil dan menyusui, serta mereka yang sedang dalam program pengobatan atau perawatan kesehatan.

Tindakan dalam perawatan yang membatalkan dan tidak membatalkan puasa 

Meskipun Al-Qur'an dengan jelas menjelaskan beberapa tindakan yang membuat puasa tidak sah, perawatan dan prosedur yang lebih baru telah menimbulkan kontroversi di kalangan cendekiawan Muslim. 

Secara umum, segala sesuatu yang masuk atau keluar dari tubuh termasuk kesengajaan makan, minum, atau muntah akan membatalkan puasa. Hal tersebut mencakup intervensi seperti terapi intravena, transfusi darah, dan dialisis karena keduanya memberikan nutrisi pada tubuh. Seperti disebutkan sebelumnya, hal ini juga mencakup aktivitas seksual, merokok, obat-obatan oral, dan bahkan mengunyah permen karet. Umat ​​Islam juga dianjurkan untuk menahan diri dari gosip dan kata-kata kotor. 

Pada intervensi lain, cendekiawan Muslim tidak setuju karena perbedaan pemahaman terhadap teks Islam. Misalnya, Dewan Fiqh Islam, yang merupakan afiliasi dari Liga Muslim Dunia, mengeluarkan fatwa bahwa obat tetes telinga dan hidung tidak membatalkan puasa, selama tidak ada obat yang masuk ke perut. Namun, ulama lain percaya bahwa tindakan ini tetap membatalkan puasa.

Intervensi seperti oksigen dan anestesi, inhaler dan nebulizer, pengambilan darah, suppositoria rektal, enema, irigasi kandung kemih, pessarium, biopsi, kontras intravena, krim atau koyo untuk pemberian obat transdermal, dan suntikan yang bukan merupakan pengganti makanan dan minuman (antibiotik, insulin, vaksinasi) umumnya dianggap diperbolehkan saat berpuasa, namun disarankan untuk menundanya selama jam-jam di luar puasa atau hingga setelah ramadan jika memungkinkan. 

Meskipun para ulama telah menyatakan suatu tindakan diperbolehkan, pasien mungkin tidak menyadarinya atau mungkin tidak setuju. Sebuah penelitian terhadap 201 orang Muslim dan 10 pemimpin agama di Guinea menemukan bahwa para pemimpin agama 30% lebih mungkin percaya bahwa intervensi (vaksinasi dan pengambilan darah) dapat diterima dibandingkan orang awam. 

Kurangnya konsensus di kalangan ulama dan praktisi serta kurangnya kesadaran budaya dan kepekaan di kalangan profesional medis menempatkan pasien Muslim pada risiko komplikasi terkait puasa. Jika ragu, penyedia layanan kesehatan dapat mendorong pasiennya untuk berkonsultasi dengan pemimpin agama setempat. 

Implikasi terhadap Faskes: Hal-hal yang Perlu Dipertimbangkan di Pelayanan Primer

Seperti disebutkan sebelumnya, ramadan adalah salah satu ajaran Islam yang paling penting. Puasa adalah kewajiban agama, penuh pengalaman bersama keluarga, dan dipandang positif untuk kesehatan. Buka puasa biasanya dibarengi dengan perayaan besar keluarga. Terlebih lagi, menyelesaikan puasa yang terlewat di waktu lain akan lebih sulit tanpa dukungan masyarakat. 

Karena besarnya signifikansi keagamaan dan lingkungan sosial yang terkait, maka penting bagi penyedia layanan kesehatan untuk mempertimbangkan bahwa umat Muslim yang taat dapat memilih untuk berpuasa meskipun memiliki kondisi medis yang membolehkan mereka untuk tidak berpuasa dan meskipun mereka memahami peningkatan risiko komplikasi medis dari puasa yang dijalaninya. 

Penyedia layanan kesehatan juga harus menyadari bahwa penelitian menunjukkan: pasien yang berpuasa memiliki kecenderungan lebih besar untuk menghentikan pengobatan sendiri, mengurangi pemantauan glukosa, membatasi vaksinasi dan pengambilan sampel darah, atau tidak patuh terhadap anjuran medis selama bulan Ramadan. 

Di sisi lain, penyedia layanan harus menyadari bahwa, seperti halnya pasien mana pun, pasien Muslim adalah unik dan mungkin tidak semua pasien menjalani Ramadan dengan cara yang sama. Variasi dalam spiritualitas, religiusitas, dan keyakinan pribadi akan memengaruhi perilaku kesehatan pasien dan keterlibatan mereka dengan rekomendasi medis. Beberapa pasien mungkin memutuskan untuk melanjutkan puasa meskipun dikecualikan. Orang lain mungkin lebih bersedia berbuka puasa karena prosedur tertentu. Banyak yang mungkin tidak mengetahui secara pasti intervensi mana yang diperbolehkan dan mana yang dapat membatalkan puasa mereka.

Selain itu, penyedia layanan kesehatan bahkan dapat memanfaatkan kedisiplinan dalam mengikuti bulan ramadan dan mendorong pasien mereka untuk mengambil kesempatan untuk melakukan dan mempertahankan perubahan gaya hidup sehat dalam menurunkan berat badan atau berhenti merokok. 

Penelitian telah menunjukkan bahwa, meskipun pasien mengalami penurunan berat badan dan penurunan kadar kolesterol total dan LDL saat berpuasa, sebagian besar pasien akan kembali ke berat badan sebelum ramadan dalam beberapa minggu. Janji temu sebelum dan sesudah Ramadan dapat membantu pasien untuk melanjutkan kemajuan yang dicapai selama periode ini. 

Tabel 1. Intervensi yang membatalkan atau tidak membatalkan fatwa sesuai dengan ketentuan Dewan Fiqih Islam dan Komite Tetap Penelitian Akademik serta fatwa yang dikeluarkan.

Penatalaksanaan pasien Muslim selama Bulan Ramadan: Anjuran umum bagi mereka yang berpuasa 

Dianjurkan agar semua pasien Muslim yang ingin berpuasa menjalani evaluasi kesehatan pra-Ramadan, idealnya 6-8 minggu sebelumnya. Meskipun pasien dengan penyakit medis kronis memerlukan pertimbangan yang lebih mendalam tentang bagaimana meminimalkan risiko saat berpuasa. Bahkan, pasien yang relatif sehat pun harus diberi anjuran tentang pendekatan puasa yang aman. Di antaranya mencegah dehidrasi dengan banyak minum cairan di luar puasa dan menghindari minuman berkafein, mengonsumsi makanan kaya serat dan rendah garam, lemak, dan gula, serta tidak berolahraga setelah berbuka puasa. 

Penting juga untuk mendiskusikan dengan pasien mengenai indikasi medis untuk berbuka puasa dan bagaimana langkah dalam mencari bantuan. 

BACA JUGA:

• Rekomendasi Panduan untuk Penggunaan AI di Pelayanan Kesehatan
• Saran untuk Mengubah Gaya Hidup, Cenderung Tidak Bermanfaat

Anjuran dalam manajemen pengobatan 

Seperti halnya penyedia layanan kesehatan primer, apoteker juga harus menyadari Ramadan dan keterbatasan yang ditimbulkannya pada regimen pengobatan. Sayangnya, penelitian menunjukkan bahwa apoteker di negara-negara yang mayoritas penduduknya bukan Muslim (khususnya Amerika Serikat, Kanada, dan Australia) merasa tidak terlalu perlu memberikan konseling kepada pasien mengenai perubahan pengobatan selama bulan Ramadan, sedangkan mayoritas apoteker di negara-negara seperti Mesir dan Arab Saudi (yang mayoritas penduduknya Muslim) akan secara rutin menyesuaikan rejimen pengobatan selama bulan Ramadan. 

Beberapa perubahan yang sensitif secara budaya dapat mencakup perubahan frekuensi pemberian dosis menjadi satu atau dua kali sehari, perubahan ke formulasi jangka panjang atau pemilihan pemberian obat yang berbeda. Kondisi medis tertentu mempunyai rejimen yang sebelumnya telah disarankan dan dipelajari untuk pasien selama Ramadan. 

Tabel 2. Kategori Risiko IDF-DAR dan Karakteristik Pasien yang dianjurkan untuk tidak berpuasa.

Saran untuk Kondisi Umum 

Diabetes 

Salah satu penyakit kronis yang paling mengkhawatirkan selama Ramadan adalah diabetes. Puasa bertentangan dengan anjuran diet umum bagi penderita diabetes untuk makan beberapa kali dalam porsi kecil sepanjang hari. Oleh karena itu, puasa terbukti meningkatkan kejadian dehidrasi, hipoglikemia, hiperglikemia, ketoasidosis diabetikum, keadaan hiperglikemia hiperosmolar, dan trombosis vena dalam.

Selama bulan Ramadan, terjadi peningkatan 4,7 kali lipat dan peningkatan 7,5 kali lipat pada episode hipoglikemia berat pada penderita diabetes Tipe 1 dan Tipe 2, dan peningkatan kejadian hiperglikemia sebesar 5 kali lipat pada penderita diabetes Tipe 2. Risiko ini diperparah oleh fakta bahwa banyak penderita diabetes yang Muslim tidak melakukan pemantauan glukosa darah karena khawatir hal tersebut akan membatalkan puasa mereka. Meski demikian, 40-50 juta pasien diabetes berpuasa selama Ramadan. 

Berdasarkan subtipe, sekitar 50% penderita diabetes tipe 1 dan antara 80-90% penderita diabetes tipe 2 ikut berpuasa. Keinginan untuk berpuasa tidak terbatas pada penderita diabetes dewasa saja. Sebuah penelitian terhadap anak-anak penderita diabetes tipe 1 menemukan bahwa mayoritas ingin berpuasa dan 75% didorong oleh orang tua mereka. Mereka menganggap puasa dapat diterima karena mereka hanya akan membatalkan puasa jika timbul komplikasi, dan mereka pun melakukannya. 

Sepanjang ramadan, 52% dari anak-anak tersebut mengalami setidaknya satu episode hipoglikemia, 29% mengalami setidaknya satu episode hiperglikemia, dan satu anak dirawat karena ketoasidosis diabetikum. Meski mengetahui hal tersebut, anak-anak dan orang dewasa penderita diabetes tetap diimbau dan ikut berpuasa. Cendekiawan Muslim dan penyedia layanan kesehatan merekomendasikan untuk tidak berpuasa bagi mereka yang menderita diabetes tipe 1 dan diabetes tipe 2 yang tidak terkontrol. Mungkin aman bagi pasien dengan diabetes tipe 2 terkontrol untuk ikut berpuasa selama mereka berkonsultasi terlebih dahulu dengan dokter.

Federasi Diabetes Internasional berkolaborasi dengan Diabetes dan Aliansi Internasional ramadan (IDF-DAR) membuat pedoman praktis untuk membantu penyedia layanan dalam mendukung pasien Muslim penderita diabetes. Ini tersedia untuk diunduh di situs web mereka. Kelompok ini juga memberikan kriteria khusus untuk mengelompokkan pasien diabetes ke dalam tiga kategori risiko berbeda yang telah disetujui oleh Mufti Mesir, otoritas pengatur agama tertinggi di Mesir (Tabel 2). Dua kategori risiko tertinggi direkomendasikan untuk tidak berpuasa. 

Penyedia layanan kesehatan harus menyadari bahwa pasien Muslim penderita diabetes akan cenderung memilih untuk berpuasa selama bulan Ramadan terlepas dari rekomendasinya dan harus memberikan edukasi yang sesuai. Pasien diabetes yang ingin berpuasa harus menemui dokternya sebelum Ramadan. Dokter kemudian dapat menilai risikonya, memodifikasi pengobatan sesuai kebutuhan, dan memberikan edukasi tentang praktik puasa yang aman.

Hal pertama dan terpenting, penyedia layanan kesehatan harus menjelaskan tanda-tanda peringatan komplikasi umum, seperti hipoglikemia dan ketoasidosis diabetikum, dan menekankan pentingnya berbuka puasa dan mencari bantuan medis jika mereka mengalami gejala. Nilai glukosa darah kurang dari 70 atau lebih besar dari 300 merupakan indikasi berbuka puasa. 

Penyedia layanan juga harus menjelaskan bahwa pemantauan glukosa darah tidak membatalkan puasa dan harus mendorong pasien untuk terus melakukan pemeriksaan secara teratur sepanjang hari. 

Di antara waktu matahari terbenam dan fajar, penderita diabetes harus makan makanan bergizi dengan porsi yang cukup untuk berbuka dan sahur untuk menghindari hiperglikemia dan juga harus makan dua hingga tiga porsi kecil di antara waktu tersebut. Program pendidikan diabetes yang berfokus pada bulan Ramadan telah terbukti efektif dalam mengurangi kejadian kejadian hipoglikemia secara signifikan.® IDF-DAR menciptakan terapi nutrisi khusus ramadan untuk berbagai negara dan dalam berbagai bahasa untuk digunakan pasien dan penyedia layanan yang tersedia secara online. 

Regimen pengobatan diabetes seringkali memerlukan penyesuaian untuk memperhitungkan perubahan kebiasaan makan. Metformin dapat diberikan dua kali sehari, dengan sepertiga dari total dosis harian diminum saat sahur dan dua pertiganya diminum pada makan malam besar. Sulfonilurea yang diberi dosis dua kali sehari mungkin memerlukan pengurangan dosis sebelum fajar untuk menghindari hipoglikemia dengan lebih sedikit makanan yang dikonsumsi sepanjang hari. 

Agen oral lainnya dapat diberikan sekali sehari dengan makan malam. Thiazolidinediones, inhibitor DPP-4, dan sekretagog insulin oral kerja pendek tidak memerlukan penyesuaian karena memiliki risiko hipoglikemia yang rendah. Pasien yang menggunakan insulin jangka panjang harus mengurangi dosis totalnya sebesar 20%. 

Dengan pengobatan yang bijaksana dan penyesuaian gaya hidup, pasien diabetes dapat mengurangi risiko komplikasi saat berpuasa selama bulan ramadan, selama penyedia layanan ingat untuk peka terhadap konteks budaya pasien Muslim mereka. 

Kehamilan dan Menyusui 

Penyedia layanan kesehatan harus merekomendasikan untuk tidak berpuasa pada perempuan hamil dan menyusui demi keselamatan diri dan anaknya. Data mengenai dampak puasa ramadan terhadap ibu dan anak masih simpang siur. Pada ibu, ditemukan peningkatan risiko hiperemesis gravidarum dan peningkatan kadar kortisol ibu saat berpuasa. Peningkatan infeksi saluran kemih juga sering terjadi pada ibu yang berpuasa karena asupan cairan yang tidak mencukupi. Untuk janin, sebagian besar penelitian menunjukkan bahwa risiko berat badan lahir rendah, hambatan pertumbuhan intrauterin, dan kelahiran prematur secara statistik tidak lebih tinggi pada ibu hamil yang berpuasa. 

Sebuah penelitian menemukan bahwa ibu yang berpuasa sebenarnya mempunyai angka operasi caesar yang lebih rendah. Studi lain menemukan adanya penurunan profil biofisik janin pada ibu yang berpuasa. Salah satu temuan menarik datang dari penelitian yang mengamati anak-anak hingga dewasa dan menemukan bahwa orang dewasa Muslim yang masa janinnya selama bulan ramadan lebih kurus dan lebih pendek dibandingkan orang dewasa Muslim yang tidak. Perbedaan tersebut tidak terlihat pada orang dewasa non-Muslim. 

Sedangkan dalam hal menyusui, puasa telah terbukti menurunkan suplai ASI, sehingga mengharuskan ibu untuk menggunakan lebih banyak susu formula. Namun, penelitian menunjukkan 70-90% perempuan hamil menjalankan puasa. Beberapa perempuan mungkin merasa wajib berpuasa karena alasan spiritual pribadi atau bahkan tekanan sosial dari keluarga yang mungkin sulit dipahami oleh orang-orang di luar budaya mereka. 

Muslim yang lahir di Amerika terbukti memiliki kemungkinan lebih kecil untuk berpuasa dibandingkan rekan mereka yang lahir di luar negeri. Selain itu, ibu multipara lebih cenderung berpuasa dibandingkan ibu primigravida. Intinya adalah jika seorang perempuan hamil atau menyusui ingin berpartisipasi di bulan ramadan, itu adalah pilihannya dan penyedia layanan kesehatan harus mendukung dan memberikan nasihat yang tepat kepada pasien. Rekomendasinya termasuk menekankan hidrasi yang cukup, konsumsi makanan bergizi selama jam-jam di luar puasa, dan tindakan pencegahan terhadap aktivitas siang hari yang berlebihan. 

Perempuan juga harus diberitahu tentang tanda-tanda peringatan yang harus diperhatikan yang harus segera dilakukan untuk berbuka puasa dan mencari pertolongan medis seperti berkurangnya pergerakan janin, kelelahan ekstrim atau pusing, dan mual parah disertai muntah. 

Kardiovaskular 

Berbagai tinjauan sistematis dan meta-analisis menunjukkan bahwa puasa di bulan ramadan tidak meningkatkan risiko terjadinya kejadian kardiovaskular akut. Selain itu, umumnya aman bagi penderita sebagian besar penyakit kardiovaskular untuk berpuasa. Pasien dengan tekanan darah tinggi yang terkontrol harus bertemu dengan penyedia layanan kesehatan primer mereka sebelum ramadan untuk meninjau pengobatan dan menyesuaikannya sesuai kebutuhan. 

Obat antihipertensi jangka panjang yang diminum sekali sehari setelah makan adalah strategi terbaik. Diuretik tidak dianjurkan, mengingat risiko dehidrasi. Penelitian telah membuktikan pasien yang menggunakan antikoagulan oral seperti warfarin dapat melanjutkan pengobatan ini dengan aman saat berpuasa. Cendekiawan Muslim menganggap tablet nitrogliserin yang diletakkan di bawah lidah diperbolehkan untuk pengobatan angina pektoris. 

Penderita dislipidemia yang sudah stabil dalam penggunaan statin dapat melanjutkan penggunaan statin tanpa komplikasi, namun penggunaan statin tidak boleh dimulai tepat sebelum ramadan. Di sisi lain, individu dengan hipertensi yang tidak terkontrol, angina tidak stabil, gagal jantung dekompensasi, baru saja menjalani operasi jantung atau infark miokard tidak boleh berpuasa. Seperti biasa, dokter harus merekomendasikan pola makan rendah garam, rendah lemak, dan sehat, bahkan selama bulan ramadan. 

Gastrointestinal 

Secara umum, efek puasa pada penyakit gastrointestinal (GI) tergantung dari pasien dan penyakitnya. Orang dengan tukak lambung aktif disarankan untuk tidak berpuasa, namun mereka yang memiliki tukak nonaktif yang stabil dalam pengobatan penghambat pompa proton dapat berpuasa dengan aman. Orang dengan penyakit radang usus atau hepatitis kronis juga diperbolehkan berpuasa. 

Pengobatan penyakit seperti H. pylori mungkin ditunda sampai setelah ramadan untuk memastikan kepatuhan yang tepat atau mungkin diberikan dosis yang berbeda untuk memperhitungkan pembatasan puasa. Penyedia layanan harus menyadari bahwa pasien yang berpuasa biasanya mengeluhkan dispepsia baru dengan gejala termasuk kembung, gangguan pencernaan, dan mulas. Hal tersebut terjadi pada pasien yang makan dalam jumlah berlebihan atau makanan yang sangat kaya saat berbuka dan sahur. Anjuran untuk makan secukupnya dan menghindari makanan pemicu akan membantu Gejala. 

Renal 

Ada kekurangan penelitian mengenai efek puasa pada pasien dengan penyakit ginjal kronis. Beberapa menunjukkan bahwa pembatasan cairan saat berpuasa mungkin berbahaya bagi ginjal. Penelitian lain menunjukkan peningkatan kejadian batu ginjal selama bulan ramadan, namun bukti tersebut tidak meyakinkan. 

Tinjauan sistematis tahun 2014 melibatkan penelitian pada pasien CKD yang menjalani hemodialisis, dialisis peritoneal (PD), dan pengobatan farmakologis dan tidak menunjukkan efek yang parah. saat berpuasa asalkan mengikuti anjuran diet dan terapi serta tidak memiliki penyakit penyerta lain seperti diabetes.

Karena dialisis memberikan salah satu jenis nutrisi bagi tubuh, maka puasa akan batal jika dilakukan pada jam puasa. Oleh karena itu, pasien dialisis yang ingin berpuasa dapat memilih untuk berpuasa pada hari-hari non-dialisis atau memilih antara dua rejimen PD: PD rawat jalan berkelanjutan yang dimodifikasi (tiga pertukaran pada malam hari dengan infus icodextrin) atau dialisis peritoneal bersepeda berkelanjutan (satu pertukaran pada malam hari). Jika kreatinin meningkat 30% di atas batas normal, pasien sebaiknya membatalkan puasa. 

Selain itu, pasien harus diedukasi tentang gejala peringatan seperti peningkatan berat badan, pembengkakan, sesak napas atau kelemahan dan menghindari makanan tinggi kalium dan tinggi fosfor saat berbuka puasa. Pasien yang pernah menjalani transplantasi ginjal dan memiliki fungsi cangkok yang stabil dapat berpuasa tanpa khawatir akan komplikasi. 

Studi menunjukkan bahwa tidak ada perbedaan kadar kreatinin, urea, asam urat, natrium, kalium, atau bikarbonat dalam urin antara sebelum dan sesudah ramadan. Selain itu, obat imunosupresan dapat dibagi menjadi dosis dua kali sehari. Rekomendasi umum untuk pasien dengan masalah ginjal adalah minum air dalam jumlah yang cukup selama jam-jam non-puasa untuk mengeluarkan sekitar dua liter urin dalam siklus 24 jam untuk mengurangi efek samping. Pasien dengan riwayat urolitiasis juga dapat membatasi asupan vitamin C, natrium, dan oksalat. 

Penyedia layanan kesehatan primer khususnya dihadapkan pada tugas untuk merawat pasien mereka dalam konteks sosial ekonomi, agama, geografis, dan budaya yang lebih besar.

Bagi sebagian besar pasien Muslim, pemahaman dasar tentang ajaran dan pentingnya ramadan bisa sangat berarti dan berperan dalam membangun hubungan baik dan menciptakan model mental bersama. Hal ini dapat membantu mempertahankan tujuan kesehatan pasien dengan memaksimalkan kepatuhan terhadap pengobatan dan modifikasi gaya hidup. Penting bagi penyedia layanan kesehatan untuk mempertimbangkan dampak puasa.

Selama bulan ramadan ketika membuat rencana untuk pasien mereka, Dokter harus mendiskusikan keberatan mereka untuk berpuasa dengan pasien yang memiliki kondisi medis tertentu dan menyarankan agar mereka merayakan ramadan dengan cara lain, namun di sisi lain juga penting untuk memahami bahwa pasien masih dapat memilih untuk berpartisipasi dalam ramadan. 

Oleh karena itu, penyedia layanan kesehatan kemudian dapat menyarankan pengobatan dan rejimen yang tepat untuk memaksimalkan kepatuhan, menyarankan pasien untuk tetap mengonsumsi cairan dan mengonsumsi makanan yang dianjurkan, serta mendidik mereka tentang gejala apa yang harus diperhatikan yang dapat mendorong mereka untuk berbuka puasa. 

Hal terpenting, penyedia layanan kesehatan harus memberdayakan pasien Muslim mereka dengan kepercayaan diri dan pengetahuan untuk mengoptimalkan puasa dengan pengambilan keputusan bersama.

Referensi:

• Abolaban, H. and Al-Moujahed, A.Muslim patients in Ramadan: A review for primary care physicians. Avicenna J Med, 2017; 7(3): 81-87. doi: 10.4103/ajm.AJM_76_17. 
  
• Alghafli, Z., Hatch, T., Rose, A., Abo-Zena, M., Marks, L., & Dollahite, D. A Qualitative Study of Ramadan: A Month of Fasting, Family, and Faith. Religions, 2019: 10(2): 1-15. doi:10.3390/rel10020123  
  
• Beshyah, SA, et. al. The Year in Ramadan Fasting Research (2017): A Narrative Review. Ibn sina Journal of Medicine and Biomedical Sciences, 2018; 10(2): 39-53. doi: 10.4103/ijmbs.ijmbs_9_18 
  
• Blumberg, A. Fasting Is One Of The 5 Pillars Of Islam. But There Are Exceptions To The Rule. Huffpost.com, 2017. Retrieved May 20, 2019. 
  
• Bragazzi, N. Ramadan fasting and chronic kidney disease: A systematic review. J Res Med Sci, 2014; 19(7): 665-676. 
  
• Diabetes and Ramadan: Practical Guidelines. International Diabetes Federation. https://www.idf.org/elibrary/guidelines/87-diabetes-andramadan-practical-25. Published April 2016. Accessed May 2019. 
  
• Grindrod, K., & Alsabbagh, W. Managing medications during Ramadan fasting. Canadian Pharmacists Journal / Revue Des Pharmaciens Du Canada, 2017; 150(3): 146-149. doi:10.1177/1715163517700840 
  
• Hassanein, M, et. al. Diabetes and Ramadan: Practical guidelines. Diabetes Research and Clinical Practice, 2017; 126: 303-316. 
  
• Williams, J. Ramadan 2019: 9 questions about the Muslim holy month you were too embarrassed to ask. Vox Media Inc, 2019. Retrieved 20 May 2019. 
  
• Khalife, T., et. al. Caring for Muslim Patients Who Fast During Ramadan. American Family Physician, 2015; 91(9): 641-642. 
  
• Kridli, SA. Health Beliefs and Practices of Muslim Women During Ramadan. Lippincott Williams and Wilkins, 2011; 36(4): 216-221. Doi: 10.1097/nmc.0b013e3182177177 
  
• Kumar, N, et. al. Ramadan and Eyedrops. American Academy of Ophthalmology, 2007; 114: 2356-2360. Doi: 10.1016/j.ophtha.2007.04.031 
  
• Lou, A, and Hammoud, M. Muslim patients’ expectations and attitudes about Ramadan fasting during pregnancy. International Journal of Gynecology and Obstetrics, 2015; 132: 321-324. 
  
• Mughal, F. Out of Hours Ramadan: what it means for general practice. British Journal of General Practice, 2014: 356. doi: 10.3399/bjgp14X680605 
  
• Ramadan Nutrition Plan. Diabetes and Ramadan International Alliance. https://www.daralliance.org/darallianc e/. Published 2016. Accessed May 2019. 
  
• Rouhani, MH and Azadbakht, L. Is Ramadan fasting related to health outcomes? A review on the related evidence. J Res Med Sci, 2014; 19(10):987-992. 
  
• Sadeghirad, B., et. al. Islamic fasting and weight loss: A systematic review and meta-analysis. Public Health Nutrition, 2014: 17(2): 396-406. doi: 10.1017/S1368980012005046