Nyaris di setiap kesempatan, para Profesional Kesehatan akan memberikan saran kepada pasien tentang perubahan perilaku atau intervensi gaya hidup. Tindakan tersebut juga direkomendasikan oleh berbagai panduan pelayanan kesehatan. Namun, hanya sedikit bukti ilmiah yang mendukung bahwa berbagai saran tersebut memberi manfaat nyata untuk pasien.

National Institute for Health and Care Excellence (NICE) di Inggris, misalnya, telah merekomendasikan 379 intervensi gaya hidup yang bisa diberikan profesional kesehatan kepada pasien. Namun dari jumlah tersebut, hanya 3% yang didukung oleh bukti dengan kepastian tinggi atau sedang bahwa intervensi yang direkomendasikan membantu pasien mengubah perilaku/gaya hidup, dan 13% lainnya didukung oleh bukti dengan kepastian rendah hingga sangat rendah.

Satu studi yang mengevaluasi rekomendasi NICE tersebut bahkan menilai bahwa pedoman berkualitas tinggi sekalipun yang merekomendasikan intervensi gaya hidup seringkali melebih-lebihkan manfaat, mengabaikan batasan utama bukti, mengabaikan kemungkinan bahaya, dan tidak mempertimbangkan kelayakan dan potensi biaya (opportunity cost) secara memadai.

Bagaimana merancang panduan tentang intervensi gaya hidup?

Sebuah studi dari Universitas Gothenburg menawarkan panduan dalam memberikan rekomendasi yang lebih efektif. Studi tersebut pertama-tama menyarankan serangkaian pertanyaan untuk dipertimbangkan oleh stakeholder terkait saat menyusun panduan rekomendasi tentang intervensi gaya hidup.

Tim penyusun harus mempertimbangkan apakah studi memberikan bukti langsung (direct evidence) bahwa intervensi dokter terhadap perubahan gaya hidup akan menghasilkan manfaat yang penting bagi pasien—atau apakah studi tersebut hanya memberikan bukti tidak langsung yang berkaitan (linked evidence).

Bukti langsung berasal dari studi yang menyelidiki apakah intervensi gaya hidup yang direkomendasikan (misalnya, saran tentang penghentian merokok) meningkatkan hasil yang penting bagi pasien (seperti mortalitas atau kualitas hidup). Jika uji coba acak yang ketat menunjukkan bahwa intervensi tersebut menghasilkan manfaat yang penting bagi pasien, maka itu menunjukkan bukti langsung dengan kepastian tinggi. 

Studi semacam itu seringkali memerlukan sampel besar dan tindak lanjut yang lama dan jarang tersedia. Tanpa bukti langsung, tim penyusun dapat menggabungkan studi, idealnya uji coba acak berkualitas tinggi yang menyelidiki apakah intervensi dokter membantu individu mengubah perilaku, serta studi lain yang biasanya observasional, tentang sejauh mana perubahan gaya hidup dikaitkan dengan hasil yang penting bagi pasien.

Studi observasional dapat memberikan bukti dengan kepastian tinggi ketika terdapat efek dan hubungan dosis-respon yang sangat besar antara gaya hidup dan efeknya (seperti merokok dan kanker paru-paru), tetapi perbedaan antara pasien yang menjalankan kebiasaan sehat dan mereka yang tidak, dapat mengacaukan hubungan dan mengurangi kepastian bukti. 

Namun, bahkan ketika bukti yang kuat menunjukkan bahwa perubahan perilaku akan meningkatkan hasil penting bagi pasien, efek intervensi dokter mungkin belum dipelajari. Misalnya, meskipun menjadi aktif secara fisik dapat meningkatkan kesehatan kardiovaskular, ini tidak berarti bahwa menasihati individu untuk lebih banyak berolahraga membantu individu tersebut mengubah perilakunya. 

Atas: Menerapkan intervensi untuk mengubah gaya hidup dengan pasti, memerlukan bukti langsung yang dapat dipercaya tentang efek kausal intervensi gaya hidup pada hasil yang penting bagi pasien.

Bawah: Jika bukti langsung tidak tersedia, pedoman memerlukan bukti terkait yang dapat dipercaya yang mendukung hubungan kausal antara intervensi dan perilaku (bukti terkait 1) dan antara perilaku dan hasil (bukti terkait 2).

Tim penyusun pedoman juga harus mempertimbangkan tidak hanya apakah ada penelitian yang mendukung bukti langsung atau terkait tentang intervensi dokter, tetapi juga apakah intervensi yang direkomendasikan cenderung serupa dalam praktiknya dengan intervensi yang dipelajari. Misalnya, pedoman U.S. Preventive Services Task Force (USPSTF) merekomendasikan konseling perilaku tentang diet untuk orang dewasa dengan faktor risiko kardiovaskular. Namun, dalam uji coba terbesar yang mendukung rekomendasi tersebut, yang melibatkan lebih dari 50% peserta dalam analisis gabungan, harus dicatat bahwa para peserta menerima diet yang direkomendasikan (minyak zaitun atau kacang-kacangan), tersedia secara gratis. 

BACA JUGA:

• Inersia Klinis dan Langkah Mengatasinya

• Istilah 'Obesitas' Harus Diganti

Dengan demikian, intervensi yang direkomendasikan (saran diet) sangat berbeda dari intervensi yang diteliti (saran diet ditambah penyediaan makanan yang direkomendasikan). Tim penyusun juga harus mempertimbangkan apakah penerapan intervensi pada populasi umum kemungkinan besar akan efektif seperti pada populasi yang diteliti. Individu yang mendaftar dalam uji coba seringkali cenderung mengadopsi kebiasaan sehat, dan studi penerapan pada populasi yang lebih umum seringkali menghasilkan efek yang lebih kecil. 

Misalnya, pedoman NICE merekomendasikan intervensi gaya hidup untuk semua wanita usia subur berdasarkan studi pada wanita hamil. Ketika mempertimbangkan bukti terkait untuk intervensi gaya hidup, tim penyusun harus mempertimbangkan keandalan ukuran perubahan perilaku (seperti karbon monoksida ekspirasi untuk merokok). 

Banyak juga penelitian bergantung pada kebiasaan yang dilaporkan sendiri, yang seringkali melebih-lebihkan efek intervensi. Misalnya, pedoman AS merekomendasikan dokter untuk memberikan saran kepada semua orang dewasa tentang pentingnya aktivitas fisik. Studi pendukung menunjukkan peningkatan kecil dan jangka pendek dalam aktivitas fisik yang dilaporkan sendiri, tanpa efek yang meyakinkan pada ukuran perubahan perilaku yang dapat diandalkan, seperti kebugaran kardiorespirasi. Bahkan, ketika efek pada perubahan perilaku diukur secara akurat, tim penyusun mungkin tidak mempertimbangkan ukuran dan durasinya secara memadai.

Pedoman USPSTF tentang intervensi perilaku untuk penurunan berat badan menemukan bahwa intervensi yang membutuhkan banyak sumber daya menghasilkan penurunan berat badan rata-rata sebesar 2,4 kg pada usia 12 hingga 18 bulan, yang menurun menjadi 1,5 kg pada usia 24 bulan. Namun, untuk mencegah komplikasi obesitas, berat badan yang jauh lebih besar harus diturunkan. Lebih lanjut, berat badan ini turun selama intervensi, tetapi hasil ini mungkin tidak bertahan setelah intervensi karena individu tetap berada dalam struktur sosial ekonomi dan budaya tempat kebiasaan mereka terbentuk. 

Akhirnya, tim penyusun harus mempertimbangkan potensi bahaya dan potensi biaya dari intervensi gaya hidup. Dari semua intervensi gaya hidup yang direkomendasikan oleh NICE, hanya 5% yang mempertimbangkan bahaya psikososial dan tidak ada yang mempertimbangkan beban praktik. Hal ini mengkhawatirkan mengingat bukti seputar stigma berat badan dalam perawatan kesehatan, dan banyaknya kesaksian di media sosial dari orang-orang dengan kelebihan berat badan yang melaporkan menerima saran gaya hidup yang tidak diminta yang mereka anggap memalukan. 

Tim penyusun harus bermitra dan mencari masukan dari pasien yang tentu saja memiliki pengalaman hidup terkait kondisinya. Pendekatan yang cermat, dipenuhi oleh kerendahan hati, rasa hormat, dan rasa ingin tahu tentang nilai, preferensi, dan konteks setiap individu adalah hal yang harus dipertimbangkan.

Karena banyak orang memiliki kebiasaan yang tidak sehat, intervensi gaya hidup seringkali berlaku untuk sebagian besar populasi dan mungkin menuntut waktu lebih dari dokter dan melebihi kapasitas mereka. Perkiraan menunjukkan bahwa untuk bisa menerapkan semua 379 intervensi gaya hidup yang direkomendasikan NICE, butuh dokter yang lebih banyak dan jumlah perawat 5 kali lipat daripada yang ada saat ini.

Tim penyusun harus memperkirakan dan mempertimbangkan waktu dokter yang diperlukan dalam menerapkan rekomendasi dan potensi biaya. Semakin besar potensi bahaya (yaitu, menargetkan kebiasaan yang terstigma dan/atau menargetkan sebagian besar populasi), semakin penting bagi pedoman untuk mempertimbangkannya. 

Mencoba meningkatkan kesehatan masyarakat dengan memberikan saran gaya hidup kepada satu orang pada satu waktu adalah hal yang mahal dan tidak efektif. Sumber daya mungkin akan lebih baik digunakan untuk intervensi berbasis masyarakat yang memudahkan kita semua untuk menjalani hidup sehat.

Referensi:

• Albarqouni L, Ringsten M, Montori V, et al. Evaluation of evidence supporting NICE recommendations to change people's lifestyle in clinical practice: cross sectional survey. BMJ Med. 2022;1: e000130. [PMID: 36936567] doi:10.1136/bmjmed-2022-000130.
• Albarqouni L, Montori V, Jørgensen KJ, et al. Applying the time needed to treat to NICE guidelines on lifestyle interventions. BMJ Evid Based Med. 2023;28:354-355. [PMID: 37225391] doi:10.1136/ bmjebm-2022-112225
• Guyatt GH, Oxman AD, Vist GE, et al; GRADE Working Group. GRADE: an emerging consensus on rating quality of evidence and strength of recommendations. BMJ. 2008;336:924-926. [PMID: 18436948] doi:10.1136/bmj.39489.470347.AD
• Krist AH, Davidson KW, Mangione CM, et al; US Preventive Services Task Force. Behavioral counseling interventions to promote a healthy diet and physical activity for cardiovascular disease prevention in adults with cardiovascular risk factors: US Preventive Services Task Force recommendation statement. JAMA. 2020;324:2069-2075. [PMID: 33231670] doi:10.1001/jama.2020.21749.
• Arnett DK, Blumenthal RS, Albert MA, et al. 2019 ACC/AHA guideline on the primary prevention of cardiovascular disease: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines. Circulation. 2019;140:e596-e646. [PMID: 30879355] doi:10.1161/CIR.0000000000000678
• Curry SJ, Krist AH, Owens DK, et al; US Preventive Services Task Force. Behavioral weight loss interventions to prevent obesity-related morbidity and mortality in adults: US Preventive Services Task Force recommendation statement. JAMA. 2018;320:1163-1171. [PMID: 30326502] doi:10.1001/jama.2018.13022
• LeBlanc EL, Patnode CD, Webber EM, et al. Behavioral and Pharmacotherapy Weight Loss Interventions to Prevent ObesityRelated Morbidity and Mortality in Adults: An Updated Systematic Review for the U.S. Preventive Services Task Force. Evidence Synthesis No. 168. AHRQ Publication No. 18-05239-EF-1. Rockville: Agency for Healthcare Research and Quality; 2018.
• Garvey TW. New horizons. A new paradigm for treating to target with second generation obesity medications. JCEM. 2022;107:1339-1347.
• Puhl RM, Phelan SM, Nadglowski J, et al. overcoming weight bias in the management of patients with diabetes and obesity. Clin Diabetes. 2016;34:44-50. [PMID: 26807008] doi:10.2337/diaclin.34.1.44
• Johansson M, Guyatt G, Montori V. Guidelines should consider clinicians' time needed to treat. BMJ. 2023;380:e072953. [PMID:36596571] doi:10.1136/bmj-2022-072953