Setiap orang dewasa—atau perwakilannya—yang kompeten memiliki hak mendasar untuk membuat keputusan yang tepat mengenai layanan kesehatan, baik itu menolak pengobatan atau sekadar memilih untuk tidak mengikuti perintah dokter. Mereka memiliki hak untuk mendapatkan informasi mengenai status kesehatannya, untuk dilibatkan dalam perencanaan perawatan dan pengobatan, dan untuk meminta atau menolak pengobatan, terapi, atau prosedur yang direkomendasikan oleh penyedia layanan kesehatan. 

Hak pasien untuk menolak perawatan didasarkan pada salah satu prinsip etika dasar kedokteran, yaitu otonomi. Prinsip ini menyatakan bahwa setiap orang mempunyai hak untuk membuat keputusan yang tepat mengenai layanan kesehatannya dan bahwa profesional kesehatan tidak boleh memaksakan keyakinan atau keputusannya sendiri kepada pasiennya.

Otonomi tidak berdiri sendiri. Ada prinsip medis lain yang membantu memandu perawatan: Beneficence yang mengharuskan tindakan yang diambil oleh profesional kesehatan betul-betul untuk kepentingan pasien; Non-maleficence adalah prinsip yang mengharuskan penyedia layanan kesehatan mengambil langkah-langkah untuk memastikan pasien dan masyarakat pada umumnya tidak dirugikan oleh tindakan mereka; Keadilan (justice) mensyaratkan bahwa manfaat dan risiko yang terkait dengan layanan kesehatan harus didistribusikan secara merata di antara masyarakat tanpa bias. 

Setiap prinsip tersebut memiliki peran masing-masing ketika menghadapi situasi sulit di mana pasien atau anggota keluarganya mungkin menolak bantuan medis.

Dengan mengingat prinsip-prinsip tersebut, langkah pertama dalam situasi apapun terkait penolakan perawatan adalah menentukan kapasitas pasien untuk menolak. Kapasitas didefinisikan sebagai kemampuan seseorang untuk memproses informasi dan membuat keputusan yang tepat mengenai perawatannya dengan cara yang sejalan dengan keyakinan, nilai, dan preferensinya. 

Kapasitas adalah faktor penting untuk dipertimbangkan ketika pasien menolak perawatan, karena kapasitas digunakan untuk mencoba membedakan antara seseorang yang pengambilan keputusannya mungkin terganggu dan seseorang yang menggunakan hak otonominya. 

Perlu diketahui bahwa kapasitas berbeda dengan konsep serupa yang disebut kompetensi. Kapasitas adalah definisi yang digunakan oleh komunitas medis untuk membantu situasi dan pilihan layanan kesehatan, sedangkan kompetensi adalah penilaian hukum terhadap kemampuan pasien untuk membuat keputusan medis yang hanya dapat diputuskan oleh sistem peradilan. Kompetensi berlaku lebih dari sekadar pengambilan keputusan medis, termasuk kemampuan untuk menandatangani kontrak atau menyiapkan surat wasiat, dan biasanya, seseorang perlu dibuktikan tidak kompeten dengan bukti yang jelas dan meyakinkan.

Kapasitas memiliki empat komponen penilaian: Pertama, pasien perlu mengungkapkan pemahamannya tentang situasi medisnya, keputusan yang diambilnya, dan segala risiko atau manfaat yang terkait dengan keputusan tersebut. Pasien juga harus mengungkapkan pilihannya dengan jelas dan konsisten tanpa sering berubah pikiran. Komponen kapasitas yang ketiga adalah apresiasi, yang berarti bahwa pasien mampu menerapkan pemahaman tentang situasi medisnya dalam kehidupannya sendiri. Jika seorang pasien mampu menjelaskan situasinya tetapi tidak memahami bagaimana hal itu diterapkan pada situasi mereka, berarti mereka kurang menghargai. Hal ini dapat berupa kemampuan untuk mendeskripsikan apa itu serangan jantung, namun tidak dapat menyadari bahwa mereka mengalaminya meskipun telah diberikan bukti. Aspek terakhir dari kapasitas adalah penalaran, yaitu kemampuan pasien untuk menyimpulkan konsekuensi dari keputusannya dan memberikan penjelasan mengapa mereka lebih memilih menolak perawatan.

Merespon Penolakan

Penolakan terhadap perawatan medis memicu serangkaian diskusi yang secara etis dan hukum wajib dilakukan oleh penyedia layanan dengan pasiennya yang seringkali mengandalkan kepercayaan dan rasa hormat. Kewajiban tersebut antara lain sebagai berikut:

• Membangun kapasitas pengambilan keputusan dan kompetensi hukum;
• Bernegosiasi untuk mendorong kepatuhan, jika perlu atau memungkinkan; Dan
• Merencanakan perawatan alternatif atau tindak lanjut dan/atau pemulangan (jika individu pada akhirnya memutuskan untuk menolak pengobatan yang direkomendasikan).

Diskusi tersebut harus mencakup kemungkinan konsekuensi penolakan, pilihan pengobatan alternatif, dan undangan untuk kembali mendapatkan perawatan kapan saja. Sementara itu, untuk melindungi diri dan rumah sakit dari tanggung jawab, penyedia layanan harus mematuhi praktik dokumentasi yang ketat, merinci diskusi ke dalam rekam medis dan menjelaskan langkah-langkah yang diambil penyedia layanan untuk memandu individu melalui proses penolakan.

Mengembangkan Kebijakan dan Prosedur

Organisasi penyedia layanan harus bekerja dengan sumber daya internal dan eksternal untuk mengembangkan kebijakan dan prosedur penolakan berdasarkan informasi yang mematuhi undang-undang. Mengembangkan kebijakan dan prosedur untuk menanggapi penolakan individu dengan cara yang manusiawi, etis, dan adil merupakan upaya multifaset yang memerlukan masukan dari berbagai sumber, baik dari anggota staf internal, seperti direktur medis, direktur keperawatan, staf garis depan, dan staf medis. staf, dan, jika ada, anggota komite etika, atau dari sumber daya eksternal seperti konsultan, penasihat hukum, profesional kesehatan perilaku, dan profesional kesehatan masyarakat. 

Masing-masing kontributor mempunyai perspektif yang berbeda dalam mengelola penolakan layanan, memastikan bahwa kebijakan dan pelatihan staf mempertimbangkan hal-hal khusus dan dapat bertindak sebagai pendukung penyedia layanan untuk mengembangkan proses yang lancar.

Kebijakan, prosedur, dan pelatihan staf harus membahas bidang-bidang berikut:

• Strategi komunikasi efektif yang melibatkan warga dalam pengambilan keputusan terkait pengobatan;
• Pedoman untuk menilai kapasitas pengambilan keputusan dan mengidentifikasi keputusan pengadilan mengenai, atau menyampaikan kekhawatiran mengenai, kompetensi hukum;
• Panduan untuk mendiskusikan rencana pengobatan, risiko dan manfaat intervensi yang diusulkan, hasil kesehatan yang diharapkan, dan kemungkinan alternatif pengobatan dengan individu atau perwakilannya;
• Praktik dokumentasi dan pengembangan formulir terkait; Dan
• Risiko keselamatan dan hukum akibat ketidakpatuhan.

Selain itu, pelatihan staf, kebijakan, dan prosedur harus mengakui pengecualian terhadap hak penolakan (misalnya, situasi darurat, perubahan status mental, atau ancaman terhadap masyarakat).

BACA JUGA:

• 5 Prinsip Dasar Mengurangi Efek Buruk Perawatan Digital
• Ketika Pasien Menyapa Anda tanpa Gelar 'Dokter'
• Posisi Kursi di Ruang Perawatan memengaruhi Hubungan Dokter dan Pasien

Menilai dan Memfasilitasi Pemahaman

Penilaian kapasitas pengambilan keputusan harus diselesaikan oleh dokter dan paling baik dilakukan melalui pertanyaan terbuka, bukan pertanyaan tertutup. Misalnya, bertanya “Dapatkah Anda memberi tahu saya apa yang akan terjadi jika Anda menarik diri dari perawatan?” daripada “Apakah Anda memahami apa yang akan terjadi jika Anda menarik diri dari perawatan?” mendorong individu untuk memberikan tanggapan rinci yang lebih dari sekadar jawaban “ya/tidak”, dan oleh karena itu mungkin lebih menunjukkan pemahaman sebenarnya dari pasien terhadap situasi tersebut. 

Dokter juga harus ingat bahwa kapasitas seseorang bisa berubah-ubah. Seseorang mungkin tidak memiliki kapasitas karena suatu kondisi medis atau program pengobatan, atau karena alasan lain, namun dapat memperoleh kembali kapasitasnya di kemudian hari. Kecuali, dokter merasa bahwa ketidakmampuan pasien tersebut bersifat permanen, mungkin perlu untuk mengatasi kapasitas mereka pada berbagai titik pengambilan keputusan selama proses pengobatan, terutama dalam situasi kondisi kronis dan perkembangan penyakit.

Pada akhir penilaian kapasitas, dokter harus mampu mengukur pemahaman individu terhadap hal berikut :

• Bagaimana kondisi medisnya
• Perkembangan alami dari kondisi tersebut
• Sifat intervensi atau alternatif pengobatan yang diusulkan
• Risiko dan potensi manfaat pengobatan yang diusulkan
• Konsekuensi dari penolakan pengobatan atau
• intervensi 
• Alternatif yang layak terhadap program perawatan yang diusulkan
• Potensi risiko dan manfaat dari perawatan alternatif yang diusulkan

Jawaban individu mungkin didasarkan pada cara penyedia layanan mengkomunikasikan informasi diagnosis dan pengobatan. Metode penyampaian harus sesuai dengan kemampuan bahasa individu atau diberikan dalam bahasa pilihan mereka untuk mendiskusikan layanan kesehatan. 

Dokumen mengenai penolakan layanan harus dinilai keterbacaannya dan disajikan dalam bahasa yang sesuai untuk populasi penduduk penyedia layanan.

Algoritma dalam merespon pengambilan keputusan pasien

Mempersiapkan Staf Garis Depan

Orang-orang yang akan dihadapkan dengan permasalahan etika dan hukum seputar penolakan yang diinformasikan mungkin adalah anggota staf garis depan yang tidak memahami etika atau hukum layanan kesehatan. Organisasi layanan kesehatan harus mempersiapkan staf garis depan untuk menangani penolakan yang diinformasikan, termasuk skenario yang melibatkan perwakilan, wali pengganti, dan kuasa layanan kesehatan yang ditunjuk oleh keluarga atau pengadilan. Staf garis depan memerlukan materi yang ringkas dan informatif untuk membantu mereka dalam proses pengambilan keputusan. Panduan tersebut harus mencakup hal-hal berikut:

• Bagaimana awalnya merespons penolakan perawatan
• Pilihan umum untuk mengatasi situasi tersebut
• Kapan harus menerima penolakan perawatan dan kapan harus mengambil langkah tambahan
• Bagaimana mengambil langkah-langkah tambahan tersebut dan kapan harus melibatkan administrasi
• Kapan dan bagaimana melibatkan pihak luar (misalnya pengadilan, pekerja sosial)

Tanggung jawab utama profesional layanan kesehatan adalah memastikan pasien menerima perawatan terbaik. Penolakan terhadap perawatan tidak menunjukkan berakhirnya tanggung jawab tersebut. Penyedia layanan kesehatan masih perlu mengadvokasi keputusan dan kesejahteraan pasien mereka bahkan ketika pasien tersebut menolak perawatan.

Jika seorang pasien sudah bertekad memiliki kapasitas dan menolak perawatan, penyedia layanan kesehatan tetap memegang peranan penting. Selain menilai kapasitas, profesional kesehatan juga bertanggung jawab untuk berbagi pengetahuan, pengalaman, dan saran mengenai keputusan medis yang diambil. 

Tujuan dari upaya tersebut mungkin bukan untuk mengubah pikiran pasien, atau menekan pasien agar menerima perawatan, melainkan untuk memastikan pasien membuat keputusan yang tepat, mengetahui pilihannya, dan mengatasi kekhawatirannya. Kadang-kadang mengisi kesenjangan pengetahuan atau meyakinkan pasien tentang risiko suatu prosedur dapat mempengaruhi keputusan pasien secara positif dan memfasilitasi perawatan pasien yang lebih baik.

Dalam semangat ini, penting untuk tidak menganggap pasien yang menolak perawatan sebagai musuh. Meskipun mereka mungkin dianggap tidak kooperatif, pasien-pasien ini biasanya mengambil keputusan-keputusan tersebut di lingkungan yang asing dan penuh tekanan, serta kadang-kadang perawatan terbaik yang dapat diberikan oleh seorang profesional kesehatan dalam situasi-situasi tertentu adalah dengan membiarkan pasien mempertahankan otonomi mereka.

Strategi-strategi tersebut, serta kesediaan untuk mendiskusikan pengambilan keputusan medis dengan pasien, diperlukan dan dapat diterapkan bagi semua anggota di tingkat pelatihan tim layanan kesehatan mana pun. Sejak pertemuan pertama yang dilakukan pasien, dalam sistem layanan kesehatan, baik yang melibatkan teknisi medis darurat di lapangan, perawat di unit gawat darurat, atau dokter di klinik, pasien diharuskan mengambil keputusan terkait perawatannya. 

Penyedia layanan dari berbagai disiplin ilmu harus berkomunikasi satu sama lain mengenai kapasitas pasien, preferensi atau arahan mereka, dan setiap pengambil keputusan untuk memastikan perawatan yang tepat dan efisien. Komunikasi ini dapat mempunyai dampak penting pada proses perawatan kesehatan pasien dan membuat perbedaan besar dalam kesejahteraan fisik dan emosional pasien.

Referensi:

• Taylor RM. Ethical principles and concepts in medicine. Handb Clin Neurol. 2013;118:1-9.
• Leo RJ. Competency and the Capacity to Make Treatment Decisions: A Primer for Primary Care Physicians. Prim Care Companion J Clin Psychiatry. 1999 Oct;1(5):131-141.
• Buchanan A. Mental capacity, legal competence and consent to treatment. J R Soc Med. 2004 Sep;97(9):415-20.
• Appelbaum PS, Grisso T. Assessing patients' capacities to consent to treatment. N Engl J Med. 1988 Dec 22;319(25):1635-8.
• Larkin GL, Marco CA, Abbott JT. Emergency determination of decision-making capacity: balancing autonomy and beneficence in the emergency department. Acad Emerg Med. 2001 Mar;8(3):282-4.
•  
• Appelbaum PS, Roth LH. Patients who refuse treatment in medical hospitals. JAMA. 1983;250(10):1296-1301. doi:10.1001/jama.1983.03340100030024
• Marco CA, Brenner JM, Kraus CK, McGrath NA, Derse AR; American College of Emergency Physicians Ethics Committee. Refusal of emergency medical treatment: case studies and ethical foundations. Ann Emerg Med. 2017;70(5):696-703. doi:10.1016/j.annemergmed.2017.04.015