Baru-baru ini media sosial dihebohkan dengan kabar yang datang dari pesohor dunia, Justin Bieber yang mengalami kelumpuhan wajah dan telah didiagnosis sebagai Sindrom Ramsay Hunt.  Secara presentasi klinis, kelumpuhan wajah yang dialami oleh pesohor dunia tersebut mendekatkan pada dua diagnosis yaitu Bell's palsy dan tentunya Ramsay Hunt.

Jika ditarik dari akar masalah penyebab manifestasi klinis dari kelumpuhan wajah, ada perbedaan mendasar dari keduanya, meskipun secara klinis gejala pasien tidak memiliki perbedaan yang signifikan.

Bell's palsy dan sindrom Ramsay Hunt adalah dua penyebab utama kelumpuhan wajah perifer akut, terhitung sekitar dua pertiga dari semua kasus. Sindrom Ramsay Hunt disebabkan oleh virus Varicella zoster (VZV). Sedangkan Bell's palsy didefinisikan sebagai kelumpuhan wajah perifer akut yang penyebabnya tidak diketahui.

Namun, studi klinis dan eksperimental baru-baru ini telah mengungkapkan bahwa virus Herpes simplex (HSV) tipe 1 adalah penyebab utama Bell's palsy. Gambaran klinis dan perjalanan alami Bell's palsy dan sindrom Ramsay Hunt berbeda dalam beberapa hal.

Pertama, perbedaan perilaku  antara HSV dan VZV. Kedua, kelumpuhan wajah unilateral. Sindrom Ramsay Hunt memiliki hubungan dengan erupsi herpes pada pinna dan disfungsi vestibulokoklear, sehingga menimbulkan gejala penyerta seperti gangguan pendengaran, tinnitus, dan vertigo.

Ketiga, keparahan kelumpuhan wajah serta prognosisnya lebih buruk pada sindrom Ramsay Hunt daripada Bell's palsy. Keempat, Bell's palsy terkadang kambuh, tetapi sindrom Ramsay Hunt jarang terjadi. 

Bell's Palsy

Bell's palsy secara tradisional didefinisikan sebagai kelumpuhan wajah perifer unilateral akut yang idiopatik. Gejala lain dari nyeri retroauricular, mati rasa pada wajah dan lidah, gangguan pengecapan, hiperakusis, dan mata kering kadang-kadang muncul.

Bell's palsy dinamai dari Sir Charles Bell (1774-1842), yang menggambarkan saraf kranial ketujuh dan pola persarafannya ke otot mimetik, serta melaporkan banyaknya kasus kelumpuhan wajah. Meskipun Bell's palsy didiagnosis dengan eksklusi setelah pencarian yang cermat.

Untuk penyebab lain, terdapat gambaran klinis tertentu yang konstan: (1) Pola perifer kelumpuhan saraf wajah dengan keterlibatan difus pada semua cabang; (2) Onset mendadak dalam 48 jam dan perjalanan progresif, mencapai kelemahan maksimal dalam seminggu; (3) Tidak adanya tanda-tanda keterlibatan sistem saraf pusat; dan (4) Pemulihan fungsional spontan sampai tingkat tertentu dalam waktu 6 bulan.

Sekitar 70% pasien dengan Bell's palsy sembuh total tanpa pengobatan. Tetapi 20-30% mungkin memiliki kelemahan wajah permanen atau gejala sisa permanen lainnya, seperti sinkinesia dan kontraktur, ketika perawatan medis gagal. Dibandingkan dengan orang dewasa, prognosis untuk saraf wajah kelumpuhan umumnya lebih baik pada anak-anak.

Faktor prognostik yang buruk adalah usia yang lebih tua, kelumpuhan wajah total, nyeri di telinga, diabetes mellitus,hipertensi, dan/atau gangguan pengecapan. Kekambuhan Bell's palsy terjadi pada 7,1-12% pasien, dengan kekambuhan ipsilateral dan keterlibatan kontralateral. Pasien dengan kekambuhan lebih cenderung memiliki riwayat keluarga Bell's palsy.

Baca Juga :

Cerebral Palsy: Protein Haptoglobin dan Kadar Trombosit pada Bayi

Peran Besar Faktor Perinatal pada Cerebral Palsy

Etiopatogenesis

Banyak hipotesis telah diajukan untuk penyebab Bell's palsy. Termasuk infeksi virus, kegagalan mikrosirkulasi vasa nervorum, neuropati iskemik, dan reaksi auto-imun.

Etiologi virus

Kelumpuhan wajah akut dapat terjadi sebagai bagian dari banyak penyakit virus, seperti mononukleosis menular yang disebabkan oleh virus Epstein-Barr, herpes labial (HSV), cacar air (VZV), poliomielitis (Poliovirus), gondok, rubella, limfoma sel T dewasa, dan sindrom imunodefisiensi didapat (Human Immunodeficiency Virus).

Setiap penyakit virus memiliki presentasi yang unik, tetapi dalam banyak hal kelumpuhan wajah mirip dengan Bell's palsy. Hal ini menunjukkan bahwa infeksi virus dapat menyebabkan kelumpuhan saraf wajah.

Namun, pasien dengan Bell's palsy jarang memiliki presentasi virus yang unik selain kelumpuhan saraf wajah. Common cold virus HSV-1 ditandai dengan erupsi vesikular berulang pada mukosa mulut atau bibir. Infeksi HSV-1 primer biasanya terjadi pada anak usia dini dan sering tanpa gejala, atau dapat muncul sebagai gingivostomatitis.

Virus juga memiliki afinitas menular ke saraf, dengan infeksi laten pada sel saraf dan neuropatogenisitas. Ciri-ciri HSV-1 ini telah disarankan sebagai penyebab Bell's palsy yang paling mungkin.

Pada tahun 1972, McCormick berhipotesis bahwa HSV adalah penyebab Bell's palsy. Dia menyarankan bahwa HSV mungkin berada di ganglion genikulatum dari saraf wajah, di mana reaktivasi dapat menyebabkan neuropati saraf wajah dan menginfeksi sel Schwann.

Sejak itu, banyak studi klinis dan eksperimental telah dicoba untuk mendapatkan bukti hipotesis HSV. Studi serologis dilakukan oleh Adour et al dan Vahlne et al menggunakan uji fiksasi komplemen (CF). Mereka menunjukkan prevalensi antibodi HSV yang lebih tinggi pada pasien dengan Bell's palsy dibandingkan pada populasi umum, menunjukkan paparan HSV sebelumnya.

Namun, mereka gagal menemukan perubahan signifikan dalam titer antibodi HSV (serokonversi) dari fase akut ke fase pemulihan, yang akan memberikan bukti kausalitas virus. Hasil ini dijelaskan oleh fakta bahwa reaktivasi HSV-1, tidak seperti VZV, dapat terjadi tanpa respons antibodi yang terukur.

Nakamura dkk menganalisis antibodi netralisasi yang lebih sensitif dan spesifik untuk HSV-1 dan menemukan 15% pasien dengan Bell's palsy positif terhadap antibodi ini. Pemeriksaan serologis dengan CF dan antibodi netralisasi merupakan tes tidak langsung dan tidak memberikan bukti langsung penyebab Bell's palsy.

Honda et al mengklarifikasi patofisiologi yang mendasari kelumpuhan saraf wajah menggunakan tes listrik dari refleks berkedip dan electroneurography dengan pemeriksaan histopatologi. Mereka menegaskan bahwa dasar dari HSV-1 neuritis adalah lesi campuran dari berbagai cedera saraf dan bahwa pemulihan pada electroneurography cenderung tertunda dibandingkan dengan pemulihan kelumpuhan saraf wajah.

Murakami dan Hato mengklarifikasi peran infeksi HSV-1 dan fungsi kekebalan dalam patogenesis kelumpuhan saraf wajah tikus. Mereka menelusuri rute migrasi HSV yang disuntikkan dari daun telinga ke saraf wajah dan batang otak. Disimpulkan bahwa infeksi HSV pada saraf wajah merupakan prasyarat untuk kelumpuhan saraf wajah.

Eksperimen imunologi Hato menyarankan bahwa kelumpuhan saraf wajah disebabkan oleh cedera virus langsung daripada demielinasi seluler yang diinduksi virus. 

Diakui secara luas bahwa HSV di ganglion trigeminal dapat menyebabkan lusinan episode herpes labial; dengan demikian, orang mungkin bertanya-tanya mengapa, jika HSV menyebabkan Bellss palsy, episodenya jarang berulang.

Studi oleh Takahashi et al menyarankan jawaban atas pertanyaan ini dengan menunjukkan bahwa kelumpuhan saraf wajah tidak selalu muncul, bahkan jika HSV-1 diaktifkan kembali di ganglion genikulatum saraf wajah.

Manifestasi dan frekuensi episode yang berkembang di saraf sensorik dan motorik tampak agak berbeda. Faktor lain, seperti struktur anatomi kanal wajah, mungkin terkait erat dengan patomekanisme kelumpuhan saraf wajah.

Iskemia

Suplai darah ke saraf wajah berasal dari tiga arteri: arteri labirin, arteri meningea media, dan arteri stilomastoid. Kegagalan mikrosirkulasi dari vasa nervorum, atau neuropati iskemik, adalah hipotesis paling klasik untuk penyebab Bell's palsy.

Pada tahun 1944, Denny-Brown dan Brenner mendemonstrasikan bahwa demielinasi dan disrupsi serabut saraf dengan hilangnya konduktivitas saraf disebabkan oleh cedera iskemik akibat kompresi cabang arteri yang mensuplai saraf. Bukan oleh kompresi langsung aliran aksoplasma.

Hilger mendalilkan bahwa Bell's palsy adalah neuritis iskemik akibat spasme arteriol segmental, berdasarkan pengamatan klinis dan studi eksperimental Denny-Brown dan Brenner. Calcaterra et al melaporkan dua kasus kelumpuhan wajah total unilateral setelah embolisasi arteri meningea media. Ini menunjukkan bahwa iskemia dari bagian timpani saraf wajah mungkin bertanggung jawab untuk kelumpuhan saraf wajah.

Kumoi et al mengembangkan model hewan dari kelumpuhan wajah iskemik dengan embolisasi arteri maksilaris internal dan eksternal pada kucing. Dalam model hewan ini, kelumpuhan saraf wajah berkembang segera setelah embolisasi dan pulih secara spontan setelah 2 bulan.

Cedera autoimun

Reaksi autoimun terhadap komponen mielin adalah kemungkinan penyebab demielinasi saraf perifer seperti sindrom Guillan-Barré dan multiple sclerosis. Abramsky et al menemukan bahwa limfosit darah perifer pada pasien dengan Bell's palsy menunjukkan transformasi yang signifikan dengan adanya protein dasar manusia dari mielin saraf perifer.

Bukti untuk mekanisme autoimun seluler dan humoral dari cedera saraf telah dilaporkan pada pasien dengan Bell's palsy. Jonsson et al menemukan peningkatan kadar interferon-γ, tetapi gagal menemukan perubahan interferon dalam fase akut versus fase pemulihan dari kelumpuhan saraf wajah.

Mereka mengira peningkatan interferon ini mungkin mewakili infeksi virus kronis atau reaktivasi. Yilmaz et al memeriksa sitokin serum pada 23 pasien dengan Bell's palsy dan menemukan tingkat interleukin-6, interleukin-8, dan tumor necrosis factor- yang secara signifikan lebih tinggi dibandingkan dengan kontrol.

Mereka menyarankan bahwa interleukin-6 serum yang tinggi menunjukkan peningkatan perbaikan cedera pada astrosit. Dan bahwa tingkat faktor tumor nekrosis serum yang tinggi mungkin telah menyebabkan replikasi HSV dan proses inflamasi demielinasi yang diinduksi virus.

Sebaliknya, Bujía et al tidak menemukan perbedaan dalam kadar serum reseptor interleukin-2 terlarut, yang mencerminkan aktivasi T-limfosit, pada pasien dengan Bell's palsy dan kontrol yang disesuaikan dengan usia dan jenis kelamin. Mereka menyimpulkan bahwa aktivasi sel T bukanlah fitur yang menonjol pada Bell's palsy.

Mempertimbangkan semua ini, sementara reaksi imunologis mungkin memiliki peran penting dalam patogenesis kelumpuhan saraf wajah. Hal tersebut tidak mungkin menjadi penyebab utama Bell’s palsy karena reaksi autoimun terjadi terlepas dari apakah mereka dipicu oleh antigen virus, bakteri, parasit, atau zat asing lainnya.

Penulis : Suci Sasmita, S.Ked.

Referensi :

• Crouch AE, Hohman MH, Andaloro C. Ramsay Hunt Syndrome. StatPearls Publishing, Treasure Island, 2021. 
• Shingo Murakami. Bell's Palsy and Ramsay Hunt Syndrome. Fastest Otolaryngology & Ophthalmology Insight Engine. 2020
• Internal Medicine Education & Resource. Bell’s Palsy, Ramsay Hunt Syndrome. Stanford University Medical Center.