Pneumonia kembali memicu pembicaraan setelah menjadi penyebab kematian aktris Taiwan, Barbie Hsu, pada Senin (3/2/2025). Pemeran Shancai dalam serial Meteor Garden tersebut meninggal dunia akibat infeksi influenza yang berujung pneumonia. 

Pneumonia adalah Infeksi yang menimbulkan peradangan pada kantung udara di salah satu atau kedua paru-paru yang pada tahun 2020 lalu, termasuk dalam 10 besar penyakit rawat inap di rumah sakit berbagai daerah di Indonesia.

Berdasarkan data yang dirilis oleh WHO pada tahun 2019, pneumonia menyebabkan 14% dari seluruh kematian anak di bawah 5 tahun dengan total kematian 740.180 jiwa. Menurut data Riskesdas tahun 2018, penderita pneumonia segala usia mencapai 2,21%, pada usia 55-64 tahun mencapai 2,5%, usia 65-74 tahun sebanyak 3,0% dan 75 tahun ke atas mencapai 2,9%.

Pneumonia Komunitas (Community-Acquired Pneumonia/CAP)

Secara klinis dan epidemiologis, pneumonia diklasifikasi menjadi pneumonia komunitas (community-acquired pneumonia/CAP), pneumonia yang didapatkan di rumah sakit (hospital-acquired pneumonia /HAP), dan pneumonia terkait ventilator (ventilator-associated

pneumonia). Istilah healthcare-associated pneumonia (HCAP) sudah dikeluarkan dari klasifikasi karena menurut berbagai studi, definisi HCAP tidak sesuai dengan prevalens patogen resisten antibiotik yang sesungguhnya.

Pneumonia komunitas (community-acquired pneumonia/CAP) atau Pneumonia yang didapatkan di lingkungan masyarakat adalah jenis Pneumonia yang menjadi momok global. Menurut data epidemiologi Amerika Serikat, pneumonia komunitas merupakan salah satu penyebab kematian akibat infeksi yang terbesar dan penyebab nomor 2 dari kejadian rawat inap di rumah sakit. 

Di Indonesia, angka kematian pada pasien yang dirawat akibat pneumonia komunitas berkisar antara 1,4% - 4,2%.

Panduan Penanganan CAP

Pedoman terbaru Pneumonia Komunitas didasarkan pada panduan American Thoracic Society (ATS)/Infectious Disease Society of American (IDSA) yang dirilis pada tahun 2019 lalu. Panduan tersebut juga diadaptasi dalam Buku panduan terbaru dari Perhimpunan Dokter Paru Indonesia (PDPI).

Beberapa update dari panduan tersebut adalah penghapusan istilah “pneumonia terkait layanan kesehatan” (HCAP), rekomendasi untuk tidak menggunakan prokalsitonin dalam keputusan untuk memulai antibiotik, tidak menggunakan kortikosteroid dalam semua kasus kecuali pneumonia dengan syok septik; dan rekomendasi untuk mendapatkan kultur darah dan dahak pada pasien dengan pneumonia yang berisiko terkena methicillin-resistant Staphylococcus aureus (MRSA) atau Pseudomonas aeruginosa. 

BACA JUGA:

• Menilai Pemberian Antibiotik pada Pasien Pneumonia
• Pneumonia Pediatrik: Penanganan hingga Pencegahan

Namun, dari panduan tersebut, masih hadir beberapa pertanyaan dan area abu-abu dalam penanganan Pneumonia Komunitas. Berikut pertanyaan dan penjelasannya:

Bagaimana kita mendiagnosis pneumonia pada pasien dengan CXR yang meragukan?

Pedoman IDSA/ATS 2019 hanya berfokus pada pasien yang memenuhi kriteria radiografi untuk pneumonia dan tidak memberikan panduan untuk kasus yang tidak dapat ditentukan, seperti ketika pasien memiliki tanda dan gejala klinis pneumonia, tetapi memiliki CXR negatif.

Meskipun tidak ada standar emas untuk diagnosis pneumonia, computed tomography (CT) dada mendeteksi lebih banyak kasus pneumonia daripada CXR. Namun, penggunaan CT tanpa pandang bulu membuat pasien terpapar radiasi dan berpotensi meningkatkan temuan insidental—dan biaya serta kecemasan pasien. 2 , 3 

Dengan demikian, CT paling baik digunakan dalam kasus probabilitas menengah, misalnya, ketika CXR dan tanda/gejala tidak sesuai. 

Satu penelitian membuat algoritma diagnostik 2 langkah menggunakan skor prediktif yang menggabungkan gejala klinis, temuan CXR, kadar protein C-reaktif (CRP), dan versi dengan dan tanpa hasil pengujian PCR multipleks. Hanya pasien dengan skor rentang menengah yang menjalani pengujian lebih lanjut dengan CT paru-paru. 

Dari 319 pasien, 55% menjalani pemindaian CT dan 45% memiliki probabilitas pra-uji CAP yang dimodifikasi. Publikasi hasil penelitian tidak menunjukkan apakah probabilitas yang dimodifikasi mengubah pengobatan pasien. Apakah pemindaian CT mengubah penggunaan antibiotik masih harus ditentukan.

Ultrasonografi paru (LUS) di tempat perawatan, metode baru untuk mendiagnosis pneumonia, lebih unggul daripada CXR. Tidak seperti CT dada, ultrasonografi tidak memaparkan pasien pada radiasi dan dapat digunakan untuk menilai pasien dengan cepat dan memberikan informasi secara langsung. 

LUS memiliki sensitivitas dan spesifisitas yang sama dengan CT, terutama ketika protokol LUS digabungkan untuk memaksimalkan kemampuan mendeteksi pneumonia atau menyingkirkannya. Seperti CT paru, LUS dapat dikombinasikan dengan modalitas diagnostik lain untuk meningkatkan sensitivitas/spesifisitas. Bessat dkk. menyimpulkan bahwa algoritma yang menggabungkan prokalsitonin dengan LUS meningkatkan akurasi diagnostik, meskipun belum ada uji klinis yang mengevaluasi dampaknya terhadap penggunaan antibiotik.

Uji molekular/PCR multipleks semakin banyak digunakan baik dalam diagnosis CAP maupun dalam menentukan etiologi. Dalam sebuah penelitian yang melibatkan 737 pasien, pengujian molekuler terhadap sampel dahak berkualitas baik menunjukkan nilai prediksi negatif (NPV) sebesar 92-100%. Nilai prediksi positif (PPV) sangat bervariasi (5%-100%), yang menunjukkan bahwa hasil positif harus diperlakukan dengan hati-hati. 

Banyak pasien yang datang dengan penyakit pernapasan tidak dapat menghasilkan sampel dahak berkualitas baik. Sebuah penelitian kecil yang membandingkan hasil pengujian molekuler pada sampel usapan orofaringeal dengan hasil sampel dahak menemukan persentase kesepakatan negatif yang tinggi (90-100%) dan NPV yang diduga tinggi (0,91 – 1). Seperti penelitian sebelumnya, persentase kesepakatan positif dan PPV bervariasi (masing-masing 0-100% dan 0,09 – 1), dengan kesepakatan yang lebih besar terlihat pada patogen yang lebih umum. 

Temuan ini menunjukkan bahwa usapan orofaring mungkin berguna untuk menyingkirkan pneumonia bagi pasien yang tidak dapat mengeluarkan dahak. Uji molekuler menunjukkan harapan besar karena hasilnya tersedia dengan cepat, mungkin kurang terpengaruh oleh penggunaan antibiotik, dan memberikan informasi tentang banyak gen resistensi antibiotik. 

Mengingat variabel PPV yang terlihat pada sebagian besar studi, dokter harus menafsirkan hasil positif dengan hati-hati, meskipun PPV dapat ditingkatkan dengan menggabungkan uji molekuler dengan alat lain. Satu studi saat ini sedang dilakukan untuk memeriksa kegunaan menggabungkan pengujian uji molekuler dengan prokalsitonin. 12 Dokter harus menyadari bahwa tidak semua bakteri terwakili pada tes komersial yang tersedia dan bahwa sebagian besar studi telah dilakukan dengan pasien yang mampu menghasilkan sampel dahak berkualitas baik. Masih belum jelas bagaimana kualitas dahak memengaruhi NPV.

Bagaimana kita harus memilih antibiotik?

Pedoman ATS/IDSA 2019 merekomendasikan baik fluorokuinolon pernapasan atau kombinasi β-laktam/makrolida sebagai terapi lini pertama untuk CAP tanpa komplikasi ringan hingga sedang dan kombinasi β-laktam/doksisiklin sebagai pilihan lini kedua untuk pasien dengan kontraindikasi terhadap fluorokuinolon dan makrolida dan jika pasien tidak berisiko untuk Legionella longbeachae. 

Levofloxacin memiliki tingkat penyembuhan yang lebih tinggi daripada kombinasi β-laktam/makrolida tetapi tidak memiliki manfaat mortalitas dan dikaitkan dengan diseksi aorta dan cedera tendon bagi mereka yang berisiko tinggi, yang meliputi pasien lanjut usia.

Azitromisin dikaitkan dengan aritmia yang fatal, terutama pada pasien dengan interval QT yang memanjang. Regimen yang mengandung doksisiklin dapat dikaitkan dengan penurunan risiko infeksi Clostridium difficile dibandingkan dengan rejimen lain. Namun, tidak ada data terkini yang membandingkan kemanjuran doksisiklin dengan levofloksasin atau kombinasi β-laktam/makrolida dan oleh karena itu tetap menjadi pilihan terapi lini kedua. 

Meta-analisis tahun 2023 menemukan bahwa monoterapi doksisiklin sebanding dengan monoterapi fluorokuinolon atau makrolida pada CAP ringan hingga sedang, uji klinis terkini yang disertakan adalah dari tahun 2004. CAP berat harus diobati dengan kombinasi β-laktam/makrolida atau β-laktam/fluorokuinolon pernapasan jika pasien memiliki kontraindikasi terhadap makrolida.

Salah satu perubahan paling menonjol dalam pedoman ATS/IDSA 2019 adalah penghapusan istilah “HCAP”. Sebaliknya, pedoman tersebut menyarankan bahwa terapi empiris yang ditujukan terhadap MRSA dan P. aeruginosa harus diberikan kepada pasien yang telah dirawat di rumah sakit dalam waktu 90 hari dan telah menerima antibiotik parenteral, atau pernah mengalami infeksi sebelumnya dengan MRSA atau P. aeruginosa (atau patogen resisten obat [DRP] lainnya). 

Pedoman tersebut menyatakan bahwa dokter harus menggunakan “faktor risiko lokal” sebagai panduan. Rekomendasi ini telah membuat banyak dokter mencari panduan tambahan.

Ada beberapa model prediksi klinis yang telah mencoba untuk lebih jauh mendefinisikan populasi pasien mana yang berisiko untuk DRP; Gil dan Webb memberikan gambaran umum dari model prediksi yang tersedia. 

Dalam sebuah penelitian yang melibatkan beberapa rumah sakit di Amerika Serikat, penggunaan skor "Drug Resistance in Pneumonia (DRIP)" dengan aman mengurangi penggunaan antibiotik antipseudomonal sebesar 8,9% dan, ketika dikombinasikan dengan usap hidung MRSA, mengurangi penggunaan vankomisin sebesar 16,9%. 

Terlepas dari itu, tidak ada model prediksi klinis tunggal yang terbukti secara konsisten mengungguli kriteria HCAP dalam semua pengaturan. Gil dan Webb merekomendasikan bahwa dokter harus membandingkan kinerja model prediksi klinis terhadap pola resistensi lokal sebelum memasukkan model ke dalam praktik rutin. 

Tingkat keparahan penyakit dan risiko terapi yang tidak memadai juga harus dipertimbangkan ketika memilih terapi empiris bagi mereka yang berisiko terkena infeksi DRP. Jika seorang pasien dipastikan berisiko mengalami DRP melalui penggunaan suatu model, dokter harus mencari data kultur pernapasan terkini dan berupaya memperoleh data kultur terkini sehingga terapi antibiotik dapat dikurangi. Jika tersedia, pengujian molekuler dapat memberikan data bermanfaat tambahan, dengan peringatan yang disebutkan sebelumnya.

Haruskah kita menambahkan kortikosteroid pada kasus pneumonia komunitas yang parah?

Penggunaan kortikosteroid dalam pengobatan CAP masih menjadi kontroversi, dengan pedoman ATS/IDSA 2019 yang merekomendasikan penggunaan kortikosteroid hanya pada pasien dengan syok septik.

Sejak 2019, beberapa meta-analisis telah dilakukan, dengan kesimpulan beragam tentang dampak kortikosteroid pada mortalitas dan hasil lainnya. Hasil dari dua studi baru utama dirilis pada bulan Maret dan Oktober 2023 yang memberikan bukti lebih lanjut tentang manfaat penggunaan kortikosteroid pada pasien dengan CAP berat. Yang pertama adalah uji coba terkontrol acak dari 800 pasien dengan CAP berat yang diacak untuk menerima hidrokortison intravena (infus kontinu 200 mg selama 4-7 hari diikuti dengan pengurangan dosis selama 8-14 hari) atau plasebo. Penulis menemukan tingkat mortalitas yang secara signifikan lebih rendah pada hari ke-28 dan ke-90 untuk pasien yang menerima hidrokortison. Hiperglikemia lebih umum terjadi pada pasien yang diobati dengan hidrokortison, tetapi tidak ada perbedaan dalam efek samping lainnya. 

Studi kedua adalah meta-analisis yang mencakup 15 uji coba terkontrol acak dan 3367 pasien. Sembilan dari uji coba tersebut mencakup pasien dengan CAP berat. Penelitian menemukan pengurangan signifikan dalam mortalitas semua penyebab dan sindrom gangguan pernapasan akut (ARDS) pada pasien yang diobati dengan kortikosteroid, yang paling menonjol pada pasien dengan CAP berat. Ada peningkatan hiperglikemia tetapi tidak ada perbedaan lain dalam efek samping, termasuk infeksi sekunder, perdarahan gastrointestinal, dan rawat inap ulang di rumah sakit. Heterogenitas signifikan antara kortikosteroid dan dosis menghalangi peneliti untuk membuat rekomendasi tentang jenis kortikosteroid dan jadwal dosis, namun uji coba terkontrol acak menunjukkan bahwa sebagian besar uji coba yang menunjukkan manfaat mortalitas menggunakan hidrokortison. 

Sampai studi lebih lanjut hadir untuk menentukan pasien mana yang mendapat manfaat dari kortikosteroid (dan dari kortikosteroid mana/dosis mana), hidrokortison harus dipertimbangkan pada pasien dengan CAP berat, mengingat potensi manfaat mortalitas dan risiko pengobatan yang relatif rendah.

Apakah prokalsitonin berperan dalam diagnosis atau pengobatan pneumonia?

Prokalsitonin biasanya digunakan oleh dokter dalam: 

1. menentukan apakah ada pneumonia dan apakah antibiotik harus diresepkan; 
2. menentukan apakah pneumonia bakteri terjadi bersamaan dengan pneumonia virus; atau 
3. menentukan apakah antibiotik dapat dihentikan. 

Pedoman ATS/IDSA 2019 merekomendasikan agar prokalsitonin tidak digunakan dalam menentukan apakah antibiotik harus dimulai untuk diberikan. Ada beberapa penelitian yang menunjukkan bahwa prokalsitonin tidak cukup spesifik maupun sensitif untuk digunakan dalam keputusan untuk menahan atau memulai antibiotik di rumah sakit. 

Sebuah metanalisis baru-baru ini yang menggabungkan 12 penelitian dan 2408 pasien dengan etiologi CAP yang dikonfirmasi menemukan sensitivitas gabungan sebesar 0,55 dan spesifisitas sebesar 0,76, saat menggunakan titik potong prokalsitonin yang paling umum digunakan sebesar 0,5 mikrogram/L. 

Beberapa penelitian telah menunjukkan bahwa algoritma prokalsitonin dapat digunakan untuk mengurangi hari antibiotik dan digunakan dalam upaya pengelolaan antimikroba, terutama pada pasien dengan COVID-19. Namun, tidak ada penelitian yang menunjukkan pengurangan hari antibiotik untuk pasien rawat inap yang didiagnosis dengan CAP di luar apa yang saat ini direkomendasikan dalam pedoman ATS/IDSA 2019. 

Oleh karena itu, prokalsitonin kemungkinan tidak berguna sebagai satu-satunya indikator dalam keputusan untuk memulai antibiotik pada pasien dengan CAP yang memerlukan rawat inap dan belum terbukti berguna untuk mengurangi antibiotik selama kurang dari 5 hari (durasi yang saat ini direkomendasikan). 

Prokalsitonin mungkin berguna dikombinasikan dengan modalitas diagnostik lainnya, seperti ultrasonografi atau pengujian molekuler, meskipun lebih banyak uji klinis masih diperlukan di area ini.

Kesimpulan

Meskipun pedoman diagnostik dan pengobatan telah tersedia secara internasional, baru-baru ini muncul informasi yang akan membantu mengoptimalkan pengelolaannya. Visi etiologi mulai berubah berkat pengenalan platform sindromik secara progresif berdasarkan teknik PCR real time yang menunjukkan partisipasi mayoritas virus sebagai agen etiologi utama atau setidaknya dalam koinfeksi. Hal ini merupakan tantangan baru, baik untuk interpretasi patogenik sindrom maupun untuk pengelolaan terapeutik dalam dunia tatalaksana. 

Pilihan terapi pada Pneumonia Komunitas (CAP) memerlukan penilaian risiko-manfaat untuk setiap pasien, dengan mempertimbangkan data epidemiologi lokal, faktor risiko individu, serta alergi antibiotik yang terdokumentasi. 

Penyebab paling sering dari kegagalan terapi pada CAP adalah adanya patogen yang resistan, konsentrasi antimikroba yang tidak memadai dalam fokus dan tingkat keparahan proses pneumonia yang sering kali mengganggu komorbiditas. Vaksinasi merupakan tindakan dengan dampak terbesar dalam mengurangi insidensi dan mortalitas pneumonia, baik pada pasien imunokompeten maupun imunokompromais.

Referensi:

1. Metlay JP, Waterer GW, Long AC, Anzueto A, Brozek J, Crothers K, et al. Diagnosis and treatment of adults with community-acquired pneumonia. an official clinical practice guideline of the ATS and IDSA. Am J Respir Crit Care Med 2019; 200(7):e45–e67.
2. Pneumonia Komunitas Pedoman Diagnosis dan Penatalaksanaan di Indonesia, Perhimpunan Dokter Paru Indonesia (PDPI), 2022
3. van den Berk IAH, Kanglie MMNP, van Engelen TSR, et al. Ultra-low-dose CT versus chest X-ray for patients suspected of pulmonary disease at the emergency department: a multicentre randomised clinical trial. Thorax. 2023;78(5):515-522. doi:10.1136/​thoraxjnl-2021-218337
4. Claessens YE, Debray MP, Tubach F, et al. Early Chest Computed Tomography Scan to Assist Diagnosis and Guide Treatment Decision for Suspected Community-acquired Pneumonia. Am J Respir Crit Care Med. 2015;192(8):974-982. doi:10.1164/​rccm.201501-0017oc
5. Loubet P, Tubiana S, Claessens YE, et al. Community-acquired pneumonia in the emergency department: an algorithm to facilitate diagnosis and guide chest CT scan indication. Clin Microbiol Infect. 2020;26(3):382.e1-382.e7. doi:10.1016/​j.cmi.2019.06.026
6. Staub LJ, Mazzali Biscaro RR, Kaszubowski E, Maurici R. Lung Ultrasound for the Emergency Diagnosis of Pneumonia, Acute Heart Failure, and Exacerbations of Chronic Obstructive Pulmonary Disease/Asthma in Adults: A Systematic Review and Meta-analysis. J Emerg Med. 2019;56(1):53-69. doi:10.1016/​j.jemermed.2018.09.009
7. Lichtenstein DA. BLUE-protocol and FALLS-protocol: two applications of lung ultrasound in the critically ill. Chest. 2015;147(6):1659-1670. doi:10.1378/​chest.14-1313
8. Arbelot C, Dexheimer Neto FL, Gao Y, et al. Lung Ultrasound in Emergency and Critically Ill Patients: Number of Supervised Exams to Reach Basic Competence. Anesthesiology. 2020;132(4):899-907. doi:10.1097/​aln.0000000000003096
9. Bessat C, Boillat-Blanco N, Albrich WC. The potential clinical value of pairing procalcitonin and lung ultrasonography to guide antibiotic therapy in patients with community-acquired pneumonia: a narrative review. Expert Rev Respir Med. 2023;17(10):919-927. doi:10.1080/​17476348.2023.2254232
10. Falsey AR, Branche AR, Croft DP, Formica MA, Peasley MR, Walsh EE. Real-Life Assessment of BioFire FilmArray Pneumonia Panel in Adults Hospitalized with Respiratory Illness. J Infect Dis. Published online June 27, 2023. doi:10.1093/​infdis/​jiad221
11. Serigstad S, Knoop ST, Markussen DL, et al. Diagnostic utility of oropharyngeal swabs as an alternative to lower respiratory tract samples for PCR-based syndromic testing in patients with community-acquired pneumonia. J Clin Microbiol. 2023;61(9). doi:10.1128/​jcm.00505-23
12. Erich BJ, Kilic A, Palavecino E, et al. Evaluation of the Potential Impact of a Multiplex Rapid Diagnostic Panel in Critically Ill Patients With Hospital-Acquired Pneumonia. Cureus. 2022;14(1):e21716. doi:10.7759/​cureus.21716
13. Voiriot G, Fartoukh M, Durand-Zaleski I, et al. Combined use of a broad-panel respiratory multiplex PCR and procalcitonin to reduce duration of antibiotics exposure in patients with severe community-acquired pneumonia (MULTI-CAP): a multicentre, parallel-group, open-label, individual randomised trial conducted in French intensive care units. BMJ Open. 2021;11(8):e048187. doi:10.1136/​bmjopen-2020-048187
14. Choi SH, Cesar A, Snow TAC, Saleem N, Arulkumaran N, Singer M. Respiratory fluoroquinolone monotherapy vs. β-lactam plus macrolide combination therapy for hospitalized adults with community-acquired pneumonia: A systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Int J Antimicrob Agents. 2023;62(3):106905. doi:10.1016/​j.ijantimicag.2023.106905
15. U.S. Food and Drug Administration. Fluoroquinolone Antimicrobial Drugs Information. Accessed November 14, 2023. https:/​/​www.fda.gov/​drugs/​information-drug-class/​fluoroquinolone-antimicrobial-drugs-information
16. U.S. Food and Drug Administration. Azithromycin Information. https:/​/​www.fda.gov/​drugs/​postmarket-drug-safety-information-patients-and-providers/​azithromycin-marketed-zithromax-or-zmax-information
17. O’Leary AL, Chan AK, Wattengel BA, Xu J, Mergenhagen KA. Impact of doxycycline on Clostridioides difficile infection in patients hospitalized with community-acquired pneumonia. Am J Infect Control. Published online November 2023. doi:10.1016/​j.ajic.2023.09.007
18. Tariq R, Cho J, Kapoor S, et al. Low Risk of Primary Clostridium difficile Infection With Tetracyclines: A Systematic Review and Metaanalysis. Clin Infect Dis. 2018;66(4):514-522. doi:10.1093/​cid/​cix833
19. Choi SH, Cesar A, Snow TAC, Saleem N, Arulkumaran N, Singer M. Efficacy of doxycycline for mild-to-moderate community-acquired pneumonia in adults: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Clin Infect Dis. 2023;76(4):683-691. doi:10.1093/​cid/​ciac615
20. Gil R, Webb BJ. Strategies for prediction of drug-resistant pathogens and empiric antibiotic selection in community-acquired pneumonia. Curr Opin Pulm Med. 2020;26(3):249-259. doi:10.1097/​mcp.0000000000000670
21. Webb BJ, Sorensen J, Mecham I, et al. Antibiotic Use and Outcomes After Implementation of the Drug Resistance in Pneumonia Score in ED Patients With Community-Onset Pneumonia. Chest. 2019;156(5):843-851. doi:10.1016/​j.chest.2019.04.093
22. Niederman MS, Torres A. Severe community-acquired pneumonia. Eur Respir Rev. 2022;31(166):220123. doi:10.1183/​16000617.0123-2022
23. Dequin PF, Meziani F, Quenot JP, et al. Hydrocortisone in Severe Community-Acquired Pneumonia. N Engl J Med. 2023;388(21):1931-1941. doi:10.1056/​nejmoa2215145
24. Bergmann F, Pracher L, Sawodny R, et al. Efficacy and Safety of Corticosteroid Therapy for Community-Acquired Pneumonia: A Meta-Analysis and Meta-Regression of Randomized, Controlled Trials. Clin Infect Dis. Published online October 25, 2023. doi:10.1093/​cid/​ciad496
25. Kamat IS, Ramachandran V, Eswaran H, Guffey D, Musher DM. Procalcitonin to Distinguish Viral From Bacterial Pneumonia: A Systematic Review and Meta-analysis. Clin Infect Dis. 2020;70(3):538-542. doi:10.1093/​cid/​ciz545
26. Schuetz P, Wirz Y, Sager R, et al. Procalcitonin to initiate or discontinue antibiotics in acute respiratory tract infections. Cochrane Database Syst Rev. 2017;10(5):CD007498. doi:10.1002/​14651858.cd007498.pub3
27. Hessels LM, Speksnijder E, Paternotte N, et al. Procalcitonin-Guided Antibiotic Prescription in Patients With COVID-19: A Multicenter Observational Cohort Study. Chest. 2023;164(3):596-605. doi:10.1016/​j.chest.2023.04.032