Akalasia seringkali dapat terabaikan hingga mengalami kesalahan diagnosis karena memiliki banyak kemiripan gejala dengan gangguan pencernaan lainnya. Padahal perjalanan penyakit ini sangat progresif. Pemeriksaan penunjang dan manajemen yang tepat diperlukan segera untuk mencegah terjadinya komplikasi penyakit.

Akalasia merupakan gangguan motilitas otot polos esofagus yang terjadi akibat kegagalan relaksasi sfingter esofagus bagian bawah (LES) yang menyebabkan obstruksi fungsional pada gastroesophageal junction sehingga penderita akan mengalami kesulitan menelan makanan padat maupun cair.

Akalasia bukanlah gangguan umum dalam kedokteran. Kebanyakan klinisi jarang menemui pasien dengan gangguan tersebut sehingga seringkali kasus ini terabaikan atau bahkan mengalami kesalahan diagnosis

Secara global, insiden tahunan akalasia sekitar 1,6 kasus per 100.000 individu dan prevalensi 10 kasus per 100.000 individu dan terus meningkat selama 10 tahun terakhir. Penyakit ini dapat terjadi pada laki-laki maupun perempuan semua usianya, tapi biasanya didiagnosis pada pasien dengan usia 25 – 60 tahun.

Berbagai modalitas diagnostik untuk menegakkan diagnosis akalasia termasuk modalitas baku emasnya telah tersedia. Munculnya banyak terapi baru untuk akalasia menjadikan pilihan terapi penyakit ini sangat luas meskipun tidak ada pilihan terapi definitif saat ini. Tujuan terapi adalah untuk mengurangi hipertonisitas LES dalam upaya meredakan gejala, memperbaiki pengosongan esofagus, dan mencegah pelebaran esofagus lebih lanjut. 

Etiologi

Penyebab pasti dari akalasia kurang dapat dipastikan. Peneliti menduga hal itu mungkin disebabkan oleh hilangnya sel saraf di esofagus akibat infeksi virus atau respons autoimun. Ada beberapa bukti bahwa akalasia adalah penyakit autoimun.

Sebuah penelitian di Eropa membandingkan DNA terkait imunitas pada orang dengan akalasia dengan kontrol dan menemukan 33 polimorfisme nukleotida tunggal (SNP) yang terkait dengan akalasia. Semuanya ditemukan di wilayah kompleks histokompatibilitas utama kromosom 6 sebagai lokasi yang terkait dengan gangguan autoimun.

Anatomi dan Fisiologi Esofagus  

Esofagus terdiri dari empat lapisan utama – mukosa, submukosa, muskularis propria, dan adventitia. Muskularis propria terdiri dari lapisan otot sirkuler dan longitudinal. Secara bertahap bertransisi dari otot lurik yang dominan di esofagus bagian atas menjadi otot polos yang dominan di esofagus bagian bawah.

Esofagus berakhir di sekitar area hiatus diafragma di mana terdapat lapisan otot melingkar 2-4 cm, yang disebut sfingter esofagus bagian bawah. Persarafan motorik esofagus terjadi melalui saraf vagus melalui sistem saraf enterik intrinsik yaitu pleksus myentericus atau Auerbach. Asal persarafan saraf untuk otot lurik esofagus proksimal berbeda dari otot polos esofagus distal.

Otot lurik esofagus proksimal sebagian besar dipersarafi oleh serabut eferen somatik yang memiliki badan sel yang berasal dari nukleus ambigu. Mereka berakhir di pelat ujung motor melalui reseptor kolinergik.

Sebagai alternatif, otot polos esofagus distal dipersarafi oleh neuron preganglion dengan badan sel yang berasal dari nukleus motorik dorsal dan berakhir pada serat pleksus mienterikus.

Otot esofagus termasuk LES kemudian dipersarafi oleh serabut postganglion  yang berperan melepaskan asetilkolin dan mengakibatkan kontraksi esofagus dan LES, juga sebagai neuron penghambat, yang melepaskan oksida nitrat dan peptida usus vasoaktif yang menghasilkan relaksasi.

Neuron-neuron ini bekerja sama secara terkoordinasi saat bolus makanan atau cairan memasuki esofagus untuk menghasilkan gerak peristaltik yang menggerakkan bolus dari esofagus ke dalam lambung. 

Patofisiologi 

Gangguan patofisiologis utama yang mengakibatkan akalasia adalah hilangnya inervasi penghambatan secara selektif dari pleksus mienterikus esofagus distal dan LES. Tekanan dan relaksasi LES diatur oleh neurotransmiter eksitatori dan inhibitori.

Pasien dengan akalasia mengalami kekurangan sel ganglion inhibitor non adrenergik, antikolinergik, menyebabkan ketidakseimbangan dalam neurotransmisi rangsang dan penghambatan. Hasilnya adalah sfingter esofagus hipertensi non-relaksasi.

Baca Juga :

• Hasil Penelitian Mengenai Penggunaan Obat-Obatan Pemblokir Asam Lambung
  
• Hadapi Kanker Tiroid di Indonesia: Pahami Trias Diagnostik Nodul Tiroi
  

Diagnosis

Diagnosis akalasia perlu dicurigai pada pasien dengan keluhan kesulitan menelan atau disfagia terhadap makanan padat dan cair dan terjadi regurgitasi makanan yang tidak tercerna. Lebih dari setengah pasien akan datang dengan nyeri dada.

Seiring perkembangan penyakit, pasien mungkin memiliki gejala regurgitasi dengan kemungkinan aspirasi, batuk malam hari, mulas, dan penurunan berat badan karena kesulitan makan serta penurunan berat badan dalam waktu cepat. Gejala yang kurang umum adalah cegukan atau kesulitan bersendawa.

Dalam pemeriksaan fisik akan didapatkan keadaan umum individu yang tampak kurus. Eckardt symptoms score umum digunakan sebagai sistem evaluasi gejala, stadium, dan keberhasilan pengobatan akalasia.

(Gambar 1. Eckardt symptoms score)

Eckardt symptoms score menetapkan empat gejala penyakit yang paling umum yaitu penurunan berat badan, nyeri dada, disfagia, dan regurgitasi dengan skor 0-3 berdasarkan tingkat keparahan gejala dengan skor total maksimum 12.

Skor 0-1 sesuai dengan stadium klinis 0, 2-3 ke stadium 1, 4-6 ke stadium 2, dan lebih besar dari 6 ke stadium 3. Mengenai prognosis, stadium 0-1 menunjukkan remisi penyakit, sedangkan stadium 2-3 menunjukkan kegagalan pengobatan.

Ketika gejala klinis terkait akalasia dicurigai, modalitas diagnostik perlu dilakukan untuk mengkonfirmasi akalasia. Modalitas diagnostik awal terbaik untuk mendiagnosis akalasia adalah barium esofagogram (barium swallow).

Temuan klasik pada barium swallow adalah gambaran lonjong halus dari esofagus bagian bawah seperti paruh burung (bird beak appearance) dengan dilatasi esofagus proksimal dan kurangnya peristaltik selama fluoroskopi.

Barium swallow digunakan untuk mengakses pengosongan esofagus dengan meminta pasien minum 236 ml barium dalam posisi tegak posisi dan mengambil radiografi pada menit pertama, kedua, dan kelima setelah pasien menelan terakhir kali.

Adapun esophagogastroduodenoscopy (EGD) direkomendasikan pada semua pasien dengan kecurigaan akalasia atau disfagia untuk menyingkirkan lesi pra-ganas atau ganas yang melibatkan esofagus. EGD memiliki akurasi yang rendah dalam mendiagnosis akalasia dan mungkin normal pada tahap awal penyakit.

Temuan dalam kasus disfagia lanjut yaitu adanya rosette appearance dari esophagogastric junction atau esofagus, yang telah menjadi melebar, berliku-liku, dan atonik sering dengan makanan dan air liur yang tertahan. Esofagus mungkin normal atau menunjukkan bukti esofagitis karena stasis kronis.

Bagaimanapun, manometri esofagus adalah modalitas diagnostik yang paling sensitif untuk diagnosis akalasia dan merupakan baku emas. Manometri akan menunjukkan relaksasi sfingter esofagus bagian bawah yang inkomplit sebagai respons menelan yang ditandai dengan tekanan residual mencapai >10 mmHg, kadang-kadang kurangnya peristaltik di esofagus bagian bawah, dan peningkatan tekanan sfingter esofagus bagian bawah.

Berdasarkan pemeriksaan manometri esofagus, akalasia dibedakan menjadi 3 tipe, yaitu :

1. Akalasia klasik (tipe 1) menunjukkan aperistaltik dan tidak ada tekanan esofagus;
2. Akalasia dengan efek kompresi (tipe 2) menunjukkan aperistaltik dan tekanan panesofageal pada 20% atau lebih menelan;
3. Akalasia spastik (tipe 3) menunjukkan kontraksi spastik (prematur) dan distal contractility integral (DCI) lebih dari 450 mmHG-s-cm pada 20% atau lebih menelan.

Tekanan relaksasi terintegrasi pada tipe 1 adalah 10 mmHg, akalasia tipe 2 adalah 15 mmHg, dan akalasia tipe 3 adalah 17 mmHg. Akalasia tipe 2 memiliki respons positif terbaik terhadap pengobatan, dan tipe 3 respons paling tidak menguntungkan terhadap pengobatan.

Manajemen Klinis

Saat ini, tidak ada terapi definitif yang dapat mengembalikan hilangnya interneuron inhibitor pleksus mienterikus dan motilitas esofagus normal. Pilihan pengobatan yang ada hanya bertujuan mengurangi hipertonisitas LES untuk meningkatkan pengosongan esofagus secara gravitasi yaitu melalui terapi farmakologis oral, terapi endoskopi, atau pembedahan.

Pilihan pengobatan tergantung pada usia pasien, komorbiditas, tingkat keparahan, preferensi pasien, dan keahlian yang tersedia secara lokal. 

Terapi Farmakologis

Terapi farmakologis oral dianggap sebagai pilihan pengobatan yang paling tidak efektif untuk akalasia. Respon klinis terhadap agen ini berumur pendek dan profil efek sampingnya tidak menguntungkan.

Selain itu, terapi ini tidak memberikan pengurangan gejala yang lengkap dan oleh karena itu mereka biasanya disediakan untuk pasien yang kontraindikasi terhadap terapi bedah atau pada pasien yang gagal dengan injeksi toksin botulinum. Dua obat yang paling umum digunakan adalah calcium channel blocker (CCB) dan nitrat kerja panjang. Sildenafil, phosphodiesterase-5-inhibitor, adalah pilihan lain.

Selain itu, toksin botulinum, inhibitor kuat pelepasan asetilkolin dari terminal presinaptik dengan memecah protein SNAP-25, adalah strategi terapi farmakologis menggunakan endoskopik yang berguna untuk pasien yang tidak dapat mentolerir terapi yang lebih invasif, seperti dilatasi pneumatik atau miotomi bedah.

Tujuan dari terapi ini adalah untuk memblokir stimulasi kolinergik yang tidak dilawan yang disebabkan oleh hilangnya selektif interneuron penghambat yang melepaskan neurotransmiter untuk mengendurkan LES.

Teknik ini melibatkan penyuntikan hingga 100 unit toksin dengan jarum sklero tepat di proksimal ke squamo–columnar junction yang didistribusikan secara merata di empat kuadran. Sayangnya, efek terapi toksin botulinum tidak bertahan lama dan terapi perlu diulang untuk menghasilkan respons yang optimal.

Terapi Non-Farmakologis

1. Dilatasi pneumatik

Merupakan prosedur yang menggunakan tekanan udara untuk mengganggu atau mematahkan serat otot sirkuler LES, adalah pilihan non-bedah yang paling efektif dalam pengobatan akalasia.

Saat ini, dilator balon yang paling banyak digunakan adalah rigiflex, balon polietilen ukuran bergradasi non radiopak. Dengan dilator Rigiflex, prosedur ini dapat dilakukan di bawah panduan radiologis (fluoroskopi).

Ada dua strategi berbeda untuk melakukan PD yang mencakup pendekatan pelebaran tunggal dan pendekatan pelebaran bertingkat. Tindakan ini telah dapat mengurangi gejala akalasia pada 50%-93% pasien. 

2. Miotomi endoskopi peroral

Miotomi endoskopi peroral, teknik endoskopi invasif minimal, adalah salah satu kemajuan terbaru dalam pengobatan akalasia di mana dua miotomi sepanjang 1 cm dilakukan melalui mukosa pada kedalaman 3 mm.

Persiapan tindakan ini dimulai dengan diet cair 1-5 hari sebelum prosedur untuk meminimalkan sisa makanan di kerongkongan. Langkah pertama dalam prosedur ini melibatkan injeksi 10 ml larutan garam dengan kontras (metilen biru atau indigo carmine) ke esofagus sentral 10-16 cm proksimal ke squamo–columnar junction.

Tujuannya adalah untuk memperluas submukosa sehingga mudah diakses untuk diseksi dan pembentukan terowongan. Setelah ini, sayatan 2 cm dibuat untuk mendapatkan akses ke ruang submukosa. Kemudian terowongan submukosa dibedah melalui esofagogastric junction dan 2-3 cm ke dalam kardia lambung.

Setelah akses dibuat ke lapisan otot sirkuler LES, miotomi biasanya diperpanjang hingga 6 cm ke dalam esofagus dan 2 cm di bawah esofagogastric junction.

3. Laparoscopic Heller Myotomy (LHM)

Tindakan ini melibatkan pembedahan sfingter esofagus bawah untuk menurunkan tekanan agar dapat berelaksasi dengan baik. Terapi ini diindikasikan untuk dilakukan pada pasien dengan usia <40 tahun, akalasia tipe 2, tekanan istirahat sfingter esofagus bawah >30 mmHg, dan morfologi esofagus yang lurus tanpa perubahan morfologi signifikan di bagian distal.

GERD adalah komplikasi yang diketahui dan sering terjadi setelah pembedahan miotomi sehingga membuat fundoplikasi intraoperatif sebagai pertimbangan untuk memperbaikinya.

4. Esofagektomi

Akalasia “stadium akhir”, yang ditandai dengan esofagus yang melebar dan berliku-liku (megaesophagus atau esofagus sigmoid), seringkali tidak responsif terhadap pengobatan konvensional untuk akalasia. Studi observasional menunjukkan respon simtomatik hingga 80% dengan esofagektomi. Tapi, kaitannya dengan outcome morbiditas dan mortalitas yang lebih besar menjadikannya modalitas pengobatan pilihan terakhir.

Algoritma pengobatan bertahap yang disepakati secara umum untuk akalasia diilustrasikan pada gambar berikut :

(Gambar 2. Algoritma manajemen akalasia)

Secara umum, pasien dengan akalasia yang dianggap kandidat bedah yang baik harus dirujuk untuk pertimbangan PD atau LHM. Meskipun bukti telah menunjukkan kedua terapi sama efektifnya dalam jangka pendek, LHM adalah bentuk pengobatan yang paling tahan lama untuk mencegah remisi gejala jangka panjang, terutama pada pasien pria yang lebih muda.

Cari tahu lebih banyak tentang perawatan dan evaluasi akalasia bersama ahlinya dalam LIVE CME "Esophagus Disorder: Treatment and Evaluation of Achalasia."

Penulis : dr. Pamela Sandhya De Jaka

Referensi :

• Momodu II, Wallen JM. Achalasia. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2022.
• Spechler SJ. Achalasia: Pathogenesis, clinical manifestations, and diagnosis [Internet]. UpToDate. 2021.  
• Vaezi MF, Pandolfino JE, Vela MF. ACG clinical guideline: diagnosis and management of achalasia. Am J Gastroenterol. 2013;108(8):1238-1250.
• Torresan F, Ioannou A, Azzaroli F, Bazzoli F. Treatment of achalasia in the era of high-resolution manometry. Ann Gastroenterol. 2015;28(3):301-308.
• Laurino-Neto RM, Herbella F, Schlottmann F, Patti M. Evaluation of esophageal achalasia: from symptoms to the chicago classification. Arq Bras Cir Dig. 2018;31(2):e1376.
• Krill JT, Naik RD, Vaezi MF. Clinical management of achalasia: current state of the art. Clin Exp Gastroenterol. 2016;9:71-82.